泌尿外科病历
一、泌尿外科病历单书写内容及要求
一般记录要求与普通外科相同，尚应注意以下几点。
（一）病史
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。
1.排尿异常①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录。日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。
2.尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24小时尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式记录日、夜尿量。
3.尿成分异常
（1）血尿注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。
（2）尿混浊注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。
（3）尿石注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。
4.疼痛注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛，牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。
5.肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。
6.肾功能不全征象如尿少、尿闭、水肿、嗜睡、厌食、贫血、昏迷等。
7.生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳痿与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。
8.高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应，有无高血压家族史，其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。
9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常、发展变化的情况。
10.畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。
（二）体格检查
在做好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查。
1.肾区检查
（1）视诊是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。
（2）触诊有无压痛，肾脏能否触及，注意其随体位及呼吸的活动情况，表面光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。
（3）叩诊肋脊角有无叩击痛。
（4）听诊剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。
2.输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。
3.膀胱区检查
（1）视诊下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。
（2）触诊耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或做双合诊检查。
（3）即诊是否为实音。
4.外生殖器检查
（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、痿管，阴茎勃起时有无弯曲。
（3）女性病人尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，有无阴蒂肥大、处女膜伞等异常。
（4）阴囊内容物检查注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大者平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弹性、透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛，精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。
5.前列腺及精囊检查检查前排空尿液，以膝胸卧位做直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰卧位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现，绘图标明其大小及部位。检查老年病人时，须防发生虚脱。
6.肾上腺疾病及高血压病人的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：
（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌娄缩及精神与情绪异常等改变。
（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。
（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各科有关的神经反射。
（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。
（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。
二、泌尿外科住院志示例
入院记录
姓名：邹XX性别：男
年龄：67岁婚否：已婚
籍贯：河北省邯郸市民族：汉族
家庭地址：北京市万寿路XX胡同XXX号
单位职业：中国XX银行投资咨询公司退休干部
入院日期：2018年09月28日9：00
病情陈述者及可靠程度：病人可靠
主诉排尿费力5年，排尿困难、发热、血尿2天。
现病史病人5年前始感排尿费力伴疼痛，尿线变细，排尿后淋漓不尽，尿量减少，夜尿3~4次。无肉眼血尿，无腰痛，不发热。在当地医院B超检查诊断为“膀胱结石，前列腺肥大”。未做任何治疗，4天前着凉后排尿困难，外院行留置导尿。昨天起发热，血尿，下腹部阵发性疼痛，在我院急诊科就诊，查尿常规红白细胞满视野，14F尿管由尿道外口引出，尿管引流通畅。给环丙沙星静脉滴注，更换18F尿管。
发病以来，精神食欲良好，睡眠差，大便正常，体重无显著变化。
既往史否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官器：无畏光、长期流泪和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣及听力障碍史。无鼻流脓涕、出血和嗅觉障得史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。
呼吸系：无慢性咳嗽、气喘、呼吸困难、咳痰及咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛及高血压病史。
消化系：无泛酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹泻和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑史。
内分泌及代谢：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
泌尿生殖系：见现病史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识丧失和精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、关节脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史文化程度初小毕业。无烟酒嗜好，无吸毒及输血史，无治游史，无化学及放射毒物接触史。于1961年结婚，否认非典及非典疑似病人接触史。
家族史爱人及2子2女均体键。家族中无类似病人及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压18.7/10.7kPa（140/80rmrmHg），发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性差，无水肿、紫凝。
淋巴结全身未扪及肿大淋巴结。
头部
头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀，无秃发及疮。
眼部双眼睑及球结膜无水肿。眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。粗测视力正常。
耳部双侧耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突部无压痛，听力粗测正常。鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦区无压痛。
口腔无口臭，口唇淡红，无疱疹及破裂。牙齿正常。口腔黏膜无溃疡，无出血及色素沉着，舌质淡红，舌苔白腻。伸舌居中，无震颜。扁桃体无肿大。咽部无充血。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，无异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，无震颜及血管杂音。未触及肿块。
胸部
胸廓形态正常，双侧对称。肋间平坦，运动正常，肋弓角90°，胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称，未见异常。
肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩接感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4.5cm。
听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，无干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内，心前区无隆起。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：心脏略向左下扩大，如右表。
听诊：心率80/分，心律齐，
各瓣音区心音无异常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。脾浊音界位于第9~11肋间，宽5.5cm，肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音弱，0~1次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肝门外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、接管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。
著柱及四肢脊柱无畸形、压痛及即击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音。桡动脉搏动正常。
神经系统四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。泌尿外科情况双侧腰曲线对称，双肾区无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块，外生殖器未见异常。直肠指诊，前列腺6.0cmX5.0cm大小，质地均匀，中央沟变浅，未触及结节。肛门括约肌张力可，直肠内未触及肿物。
辅助检查腹部B超（2018年9月27日，本院门诊）：前列腺大小约左右径6.2cm，前后径4.6crm，上下径5.2cm，回声分布不均匀；双肾、输尿管未见异常。印象：前列腺增生。
小结病人感排尿费力伴疼痛5年，尿线变细，排尿后淋漓不尽，夜尿3~4次。
近4天着凉后排尿不下，外院行留置导尿。昨天起发热，血尿，下腹部阵发性疼痛，在我院急诊科，查尿常规红白细胞满视野，14F尿管由尿道外口引出，尿管引流通畅。给环丙沙星静脉滴注，更换18F尿管。腹部无压痛，双肾区无叩压痛，直肠指诊，前列腺6.0cmX5.0ctm大小，质地均匀，中央沟变浅，未触及结节。腹部B超示：前列腺增生。
最后诊断初步诊断
1.前列腺增生症1.前列腺增生症
2.急性尿潴留2.急性尿潴留3.泌尿系感染3.泌尿系感染
秘XX穆XX
2018年9月29日2018年9月28日10：30
首次病程记录
2018年9月28日10：30姓名：邹XX性别：男
年龄：67岁单位职业：中国XX银行投资咨询公司退休干部
因排尿费力、尿淋漓不尽5年，排尿不下4天，发热、血尿2天。于2018年9月28日9：00入院。
综合病例特点：
1.男性，67岁。
2.病史要点病人5年前始感排尿费力伴疼痛，尿线变细，排尿后淋漓不尽，尿量减少，夜尿3~~4次。无肉眼血尿，无腰痛，不发热。在当地医院B超检查诊断为“膀胱结石，前列腺肥大”。未做任何治疗，4天前着凉后排尿不下，外院行留置导尿。昨天起发热，血尿，下腹部阵发性疼痛，在我院急诊科就诊，查尿常规红门细胞满视野，14F尿管由尿道外口引出，尿管引流通畅。给环丙沙星静脉滴注，更换18F尿管。发病以来，精神食欲良好，睡眠差，大便正常，体重无显著变化。
3.无高血压、脑血栓和脑出血病史。无药物过敏史，无外伤史。
4.查体脉搏80次/分，血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg），皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。咽部无充血，双侧扁桃体不大。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿啰音。心脏浊音界不扩大，心率80次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音正常。
5.双侧腰曲线对称，双肾区无包块，无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块，外生殖器未见异常。直肠指诊，前列腺6.0cmX5.0cm大小，质地均匀，中央沟变浅，未触及结节。肛门括约肌张力可，直肠内未触及肿物。
6.辅助检查腹部B超：前列腺左右径约6.2cm，前后径4.6cm，上下径5.2cm，内回声分布不均匀；双肾、输尿管未见异常。印象：前列腺增生。拟诊讨论：据上述症状、体征及超声、尿常规检查，印象：前列腺增生症，急性尿潴留、泌尿系感染。
病人前列腺增生诊断明确，现就其鉴别诊断讨论如下：
1.神经源性膀胱可引起排尿困难，尿潴留或泌尿系感染等与前列腺增生相似的症状。但神经源性膀胱病人常有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍，便秘，大便失禁，会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛，收缩能力减弱或消失。
直肠指诊前列腺并不大。
2.膀胱颈硬化亦有膀胱颈梗阻之症状，但发病多见于青少年，直肠指诊前列腺不增大，膀胱镜检查时可见膀胱颈后唇明显硬化，形成“正中峰”，向膀胱内突出，尿道内口变形。
3.前列腺癌前列腺增大并可出现与增生相似症状，直肠指诊前列腺部位有质地坚硬，无弹性结节，血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶可增高，血清前列腺特异性抗原PSA也增高，前列腺活组织检查可以发现癌细胞，B超检查前列腺增大，包膜反射不连续，界限不清。
此病人查体及B超检查支持前列腺增生诊断。
诊断：前列腺增生症，急性尿潴留，泌尿系感染。
诊疗计划：①二级护理；②普食；③血、尿、便常规、血液生化全套、出凝血机制检查；④心电图、胸部X线正位，腹平片+静脉肾孟造影；⑤留置导尿、抗感染治疗。
移XX
2018年9月29日10：30郭XX副主任查房
病人仍主诉下腹部阵发性疼痛。精神、进食可，体温正常，尿管通畅，尿量2000ml。
心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛。双肾区叩痛阴性，膀胱区压痛阴性。病人目前仍然以抗感染为主，留置导尿，给舍尼亭解痉。完善各项检查。郭XX副主任查房听取了病史汇报，详细体格检查，阅读有关检查报告后指出：病人前列腺增生诊断明确，抓紧行术前检查准备，以便尽早手术。
2018年9月30日9：40汪XX主任查房
病人主诉下腹部疼痛减轻。体温正常，尿色清亮。心肺查体未见异常。尿常规白细胞已转阴、红细胞满视野。血常规、生化、凝血三项、手术感染八项基本正常。
心电图、胸片未见异常。肝、胆、胰脾B超未见异常。前列腺左右径约6.2cm，前后径4.6cm，上下径5.2cm，内回声分布不均匀；双肾、输尿管未见异常。汪XX主任查房同意目前诊断及处理。
移XX
2018年10月3日11：10病人精神饮食好，无发热，尿管通畅，尿清亮。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛。双肾区叩痛阴性，膀胱区压痛阴性。今停止输液、拔除尿管，排尿通畅，继续观察。
移XX
术前讨论
2018年10月10日8：20地点：泌尿外科医生办公室。
参加人员：汪X，郭XX，洪X，冯XX，张XX，石X，石XX，周XX，孙X，袭XX及实习学员。
主持人：汪XX穆XX：报告病历（咯）。
郭XX：病人主要表现为排尿费力、尿淋漓不尽，病史已达5年。直肠指诊前列腺6.0cmX5.0cm大小，质地均匀未触及结节；尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻。
IPSS：28；生活指数：5；最大尿流率7.8ml/秒，最大膀胱逼尿肌压力10.78kPa（110cmH2O），剩余尿量500ml，膀胱出口梗阻。血清PSA4.0ng/rml。腹部B超：前列腺左右径约6.2crm，前后径4.6cm，上下径5.2cm。目前前列腺增生明确，手术适应证明确。目前全身情况好，心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围，病人要求手术治疗，无手术禁忌证。定于明日在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺气化十电切术。病人为老年，术中术后注意心电监护，需加强抗生素应用，鼓励病人咳嗽、咳痰，及早离床活动。同时也要避免褥疮及静脉血栓发生。术后根据情况输人营养液。术前肠道准备，避免术中麻醉后肛门括约肌松弛大便流出污染切口和术后腹胀。总之，病人年龄大，手术危险大，上述情况已向家属交代清楚。
汪XX：同意郭XX副主任的意见。病人两次检查血小板正常低限，注意电切止血彻底，手术适应证符合，无手术禁忌证同意手术。
余无不同意见。
移XX
术前小结
2018年10月10日9：30姓名：邹XX，性别：男，年龄：67岁，单位职业：中国XX银行投资咨询公司退休干部。
术前诊断：前列腺增生症。
诊断依据：①排尿费力、尿淋漓不尽5年。②直肠指诊；前列腺6.0cmX5.0cm大小，质地均匀未触及结节；③尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻。IPSS：28；生活指数：5分，最大尿流率7.8ml/s，最大膀胱逼尿肌压力10.78kPa（110cmH2O），剩余尿量500ml，膀胱出口梗阻；④血PSA4.0ng/ml，尿培养阴性。拟硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切+气化术，术中及术后可能出现：①麻醉意外，心肺并发症；②手术中及手术后出血、TURP综合征、前列腺包膜穿透；③手术中出现无法控制的损伤或前列腺切除闲难需改开放手术；④手术后尿道狭窄，须再次或多次手术；⑤手术后尿失禁，部分不可恢复；⑥手术后膀胱痉挛，附卑炎；②老年病人围手术期的高危险并发症，脑血管病，应激性溃疡，心脏猝死，静脉血栓等；③长期梗阻致膀胱功能减退，恢复时间长，部分不可恢复；@手术后病理报告若为前列腺癌，须行相应治疗。以上并发症如发生严重时可危及生命，或致再次手术。术前详细检查明确手术指征，手术前备血，手术前详细讨论制定手术方案，手术中仔细操作，手术后预防并发症发生。术前准备：①术前常规及生化检测；②心电图，B超，静脉肾盂造影；③尿动力学检查；④手术前备血600ml；⑤手术前讨论；⑥家属谈话。
家属表示明确以上谈话内容，同意手术并签字。
穆XX
手术报告
姓名：邹XX，性别：男，年龄：67岁，职业：中国XX银行投资咨询公司退休干部。
诊断及诊断依据：前列腺增生症；①排尿费力、尿淋漓不尽5年，排尿不下4天，发热、血尿2天。②直肠指诊；前列腺6.0cmX5.0cm大小，质地均匀未触及结节；③B超提示前列腺增大；④尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻。
手术指征及预后：诊断明确，反复尿潴留，前列腺大小约77g。拟行经尿道前列腺气化+电切术，术中及术后可能出现：①麻醉意外，麻醉药过敏，心肺并发症；②手术中及手术后出血；③手术中损伤周围脏器，直肠致肠瘘；④手术后尿道狭窄，须再次或多次手术；⑤手术后尿失禁，部分不可恢复；⑥手术后膀胱痉挛，附卑炎；⑦病人围手术期的高危险并发症，脑血管病，应激性溃疡，心脏猝死，静脉血栓，肺栓塞等；③长期梗阻致膀胱功能减退，恢复时间长，部分不可恢复；@手术后病理报告若为前列腺癌，须行相应治疗。
术前准备：①术前常规及生化检；②心电图，B超，静脉肾孟造影；③尿动力学检查；④手术前备血600ml；⑤手术前讨论及家属谈话。
手术日期：2018年10月11日拟手术名称：经尿道前列腺气化十电切术术者及助手：郭XX，穆XX拟用麻醉：连续硬膜外麻醉经治医师：秘XX科主任：汪XX
院首长意见：同意手术
李白
2018年10月10日
手术记录
手术日期：2018年10月11日
手术名称：经尿道前列腺气化（TUVP）+电切术（TURP）术前诊断：前列腺增生症术后诊断：前列腺增生症手术者：郭XX助手：穆XX
麻醉方法：硬膜外麻醉者：孙XX
灌注师：无护士：路X
术中所见：前列腺两侧叶均显著性增生，挤压尿道，膀胱颈后唇轻度抬高，膀胱可见小梁形成，切除前列腺约50g。标本送病理。
手术经过：麻醉生效后，取截石位，常规消毒铺单，监视器下，插入24号前列腺电切镜观察前列腺部尿道情况，发现病理情况同上。行耻骨上膀胱穿刺造瘘，做低压膀胱冲洗准备。先用扁平环状气化电被，气化能量260W，电凝能量60W，分别于6点及12点处各挖切一条沟，深达前列腺包膜，以此为标志分别切除右、左侧叶，直达包膜，彻底止血。更换电切环，能量调低到160W，修整前列腺尖部及膀胱后唇，并彻底止血。切除后用膀胱冲洗器冲洗膀胱，将前列腺组织冲净，重量约50g。再次检查前列腺部尿道，无活动性出血，由尿道外口置22号Foleys尿管，尿管水囊内注水30ml后并稍加牵引压迫止血，由耻骨上膀胱穿刺造痿孔置入16号Foleys尿管行膀胱造瘘。手术过程顺利，手术中出血约50ml，手术历时1小时。术后病人安全返回病房。切除前列腺组织送病理检查。
记录者：郭XX
2018年10月11日11：30
术后病程记录
2018年10月11日11：30病人于今日上午9：00在硬膜外麻醉下TUVP+TURP术，术中见前列腺两侧叶增生明显，切除前列腺组织约50克，手术中出血少，历时1小时。手术后病人安全返回病房，术后行持续膀胱冲洗。
术后处理：①一级护理，禁食2~3天，肛门排气后可进食。②氨苄西林（3.0g，静脉滴注，2次/日）预防感染，待体温、血常规正常后停药。雾化吸入，15分钟/次，2次/日，预防肺部感染。③术后持续膀胱冲洗，直至冲洗液清亮为止。④注意观察，心、肺、血压、肝肾功能、电解质情况，及时对症处理。
移XX
2018年10月12日10：20术后第1天，未诉特殊不适，病情平稳，无发热，持续膀胱冲洗通畅，冲洗液微红，尿道外口无渗血，尿量2500rml，查体：血压120/80mmHg，呼吸78次/分，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，律齐。穿刺造接处换药，余处理同前。
已排气，进流食。
移XX
2018年10月13日9：40郭XX副主任查房
术后第2天，未诉特殊不适，病情平稳，无发热，持续膀胱冲洗通畅，冲洗液清，尿道外口无渗血，尿量2200rml，肛门排气。查体：血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg），呼吸78次/分，两肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐。郭XX副主任查房指示，病人可以进饮食，加用麻仁润肠丸，防止大便干燥。今日上午间断膀胱冲洗，下午视情停止膀胱冲洗。已遵执行。
移XX
2018年10月14日9：50术后第3天，未诉特殊不适，体温正常，持续膀胱冲洗通畅，冲洗液淡黄，尿量2000ml。查体：生命体征平稳。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。今日拔除耻骨上膀胱穿刺造痿管。病理结果前列腺结节增生。
移XX
2018年10月17日10：40郭XX副主任查房术后第6天，病人无不适主诉，生命指征平稳，无发热，今日上午8时拔除尿管后，观察3次排尿均通畅，每次尿量约150ml，排尿后伴后尿道灼痛，尿后无滴血。轻度尿急，无尿失禁。郭XX副主任查房指示，由于创面未完全恢复，为减轻尿液刺激，可以口服碳酸氢钠碱化尿液，检测尿流率后，可以安排出院。已遵照执行。移XX
出院小结
2018年10月19日9：20
姓名：邹XX，性别：男，年龄：67岁，职业：中国XX银行投资咨询公司退休干部。
入院日期：2018年9月28日，出院日期：2018年10月19日，共住院21天。
入院情况：病人5年前始感排尿费力伴疼痛，尿线变细，排尿后淋漓不尽，尿量减少，夜尿3~4次。在当地医院B超检查诊断为“膀胱结石，前列腺肥大”。未做任何治疗，入院前4天着凉后排尿不下，外院行留置导尿。在我院急诊科就诊，给环丙沙星静脉滴注，更换18F尿管后收入院。专科查体：双侧腰曲线对称，双肾区无包块，无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块，外生殖器未见异常。
直肠指诊：前列腺6.0cmX5.0cm大小，质地均匀，中央沟变浅，未触及结节。肛门括约肌张力可，直肠内未触及肿物。
入院诊断：前列腺增生症。
诊疗经过：入院后完成各项术前检查，心肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围，病人要求手术治疗，有手术适应证，无手术禁忌证。于2018年10月11日行TUVP+TURP术，术程顺利。术后给予一级护理，持续膀胱冲洗，吸氧、补液、预防感染、对症、支持治疗。术后第六日拔除尿管，排尿通畅，最大尿流率40毫升/秒。
出院时情况：全身情况好，血压、体温、血常规正常。心肺听诊无异常。进食好，大小便通畅。在住院期间未发生医院内感染及并发症。
出院诊断：前列腺增生症。
出院医崛：①注意休息，加强营养。②定期门诊复查。
移XX
