心血管外科病历
一、心血管外科病历单书写要求
一般记录要求与普通胸外科相同，尚要注意以下事项：
（一）病史
1.先天性心脏病要注意有无发绀、咯血、蹲廓史、活动量受限情况，发绀出现的时间，有无反复呼吸道感染、心力衰竭、缺氧发作和发育障碍。
2.风湿性心脏病注意有无风湿性病史、心悸、气短、咯血、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸、腹胀、下肢水肿、尿少、工作能力及其治疗经过。
3.冠心病注意心绞痛常常是胸闷、压榨感，应询问发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
4.询问以往检查及治疗经过，药物剂量及效果，手术治疗情况。
（二）体格检查
在一般体格检查的基础上，重点注意发育、营养情况，有无发绀、颈静脉怒张、祚状指（趾），并注意胸部畸形情况，心前区隆起程度，有无震颤及部位，杂音位置、性质、强度、时间及传导方向；注意检查上下肢血压以检出主动脉缩窄；注意全身情况，如马方（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、高度近视、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查
1.检验手术病例做一般血常规、尿常规、血型、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝肾功能、血钾、钠、氯、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体外，还应检查动脉血气分析，必要时应查吸氧前后动脉血气分析。
2.辅助检查心电图、心脏远距正侧吞钡摄片、超声心动图检查，必要时做左右心导管、心脏、冠状动脉、其他血管造影、心脏MRI、超高速CT、心脏SPECT、PET等检查。
（四）重大手术应有术前讨论记录、手术预案、手术知情同意书、医院领导手术批示报告
医院领导手术批示报告内容包括：一般项目，诊断及诊断依据，手术指征及预后分析，术前准备，手术日期，拟手术名称，术者及助手，拟用麻醉，体外循环，经治医师及科主任签名，院首长意见，日期等。
（五）手术记录、麻醉记录书写要求
同卫生部《病历单书写基本规范（试行）》。
二、心血管外科住院志示例
入院记录
姓名：贾X性别：男
年龄：2岁婚否：未婚
籍贯：内蒙古民族：汉族
家庭地址：内蒙古兴安盟XXX地区XX街58号单位职业：内蒙古兴安盟XXX地区XX街58号入院日期：2018年9月12日9：00病情陈述者及可靠程度：病人母亲可靠
主诉体检发现心脏杂音2年。
现病史生后3月因“感冒”在当地医院就诊时发现有心脏杂音，1岁开始出现活动后口唇发绀、心悸、气短，易疲劳，活动后喜取蹲露体位，经常患呼吸道感染，不伴晕厥、咯血、下肢水肿，无缺氧发作史。当地医院检查心电图、胸部X线片考虑
“先天性心脏病”，未给予明确的诊断和治疗，现要求手术而来院，门诊以“先天性心脏病，法洛四联症”收入院。患病以来饮食正常，大小便无异常。既往史否认“肝炎”、“结核”等传染病史，按计划预防接种。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛，无经常鼻阻塞，流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、泛酸、暖气、呕血及黑便史。泌尿生殖系：无尿急、尿频、尿痛、血尿及排尿困难史。
内分泌及代谢：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
血液系：无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史：无手术及外伤史。
中毒及药物过敏史：无中毒及药物过敏史。
个人史其母孕期无感冒病史及特殊用药史，生长发育落后于同龄正常儿童。
无疫水接触史。
家族史父母亲身体健康，非近亲婚配。否认家族中有类似病史。
体格检查
一般情况体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压14.7/8.0kPa
（110/60rmmHg），体重13.5kg，身高90cm，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅无畸形、无压痛，无外伤及疤痕，头发色泽正常，无秃发。
眼部眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿，眼球活动正常。结膜轻度充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大等园，对光反应良好。
耳部耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部无鼻翼扇动，气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。
口腔口唇发绀，无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，口腔黏膜无溃疡、出血点及色素沉着，正常发育乳齿，无缺齿、残根、假牙，齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓，舌苔白赋，舌无震颤，伸舌居中。扁桃体不肿大，无分泌物，咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。
颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部见专科情况。
腹部视诊：腹部对称平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动及波动，肝、脾未触及，莫菲征阴性，双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，上下全长7cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛；附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀，肛门周围皮肤正常，无痔核、瘘口，无肛裂。指诊未查。柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛和叩击痛，四肢无畸形，可见杵状（指）址，无水肿、外伤、簸痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。
神经系统四肢运动及感觉良好；膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称；巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
专科情况
胸廓无畸形，心前区无典型异常隆起，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角大于90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。
触诊：右上肺语颜略增强，无摩接感。
叩诊：呈清音，反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度0.3cm。
听诊：双肺无干、湿啰音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动及摩擦感，胸骨左缘2~4肋间可触及收缩期细震颜。
叩诊：左右心界正常。如右表。
听诊：心率78/分，节律规整，肺动脉瓣第二心音弱，其余各瓣膜区心音正常，胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音。
检验及其他检查：暂缺。
小结患儿男性，2岁，生后3月因“感冒”在当地医院就诊时发现有心脏杂音，
1岁开始出现活动后口唇发绀、心悸、气短，易疲劳，活动后喜取蹲鼎体位，经常患呼吸道感染，无缺氧发作史。胸廓无畸形，呼吸运动自如，两肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干、湿啰音。心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，胸骨左缘2～4肋间可触及收缩期细震颤，心脏浊音界不大，心率78次/分，节律规整，肺动脉瓣第二心音弱，胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音。检验、检查暂缺。
最后诊断初步诊断
先天性心脏病先天性心脏病
法洛四联症法洛四联症心功能2级心功能2级
徐XX
2018年9月12日2018年9月12日11：20
首次病程记录
2018年9月12日10：30姓名：贾X性别：男
年龄：2岁
单位职业：内蒙古兴安盟XXX地区XX街58号因体检发现心脏杂音2年于2018年9月12日10：00分入院。
综合病例特点：
1.男性，儿童。
2.病史要点生后3个月因“感冒”在当地医院就诊时发现有心脏杂音，1岁开始出现活动后口唇青紫、心悸、气短，易疲劳，活动后喜取蹲踞体位，经常患呼吸道感染，不伴绿厥、咯血、下肢水肿，无缺氧发作史。
3.既往史否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无外伤手术史，否认药物过敏史，按计划预防接种。
4.查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压14.7/8.0kPa（110/60mmHg），体重13.5kg，身高90cm。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干、湿啰音。心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，胸骨左缘2～4肋间可触及收缩期细震颤，心脏浊音界不大，心率78次/分，节律规整，肺动脉第二心音弱，胸骨左缘2~4肋间可闻及/6级收缩期喷射性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿，有杵状指（趾）。
5.辅助检查暂缺。
拟诊讨论：1岁后开始出现晚发发绀，活动后青紫加重，并心悸、气短，易疲劳，活动后喜取踞体位，无缺氧发作史。胸骨左缘2~4肋间可触及收缩期细震颜，肺动脉第二心音弱，胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音，初步诊断考虑为法洛四联症。鉴别诊断病种有法洛三联症、右室双出口及大动脉转位均可合并有肺动脉瓣狭窄，有类似的发绀和杂音，但一般无蹲踞史，心电图、胸片及超声心动图可以鉴别，必要时做右心导管和右心室造影检查明确诊断，还可了解肺动脉及左心室发育情况。
初步诊断：先天性心脏病，法洛四联症，心功能2级。
诊疗计划：①护理：二级护理；②饮食：普食；③化验：常规检查加动脉血气分析；④检查：超声心动图、胸片、心电图，必要时右心室造影检查；⑤治疗方案：择期手术治疗。
徐XX
2018年9月15日
病人无不适，查心电图：右心室肥厚；胸片：两肺血减少，肺门血管阴影缩小，心影呈靴型，以右室大为主。两膈未见病变；超声心动图：肺动脉发自右心室，主干10mm，有支7rmm，左支7rmm，右心室流出道9mm，主动脉前移，并骑跨于室间隔之上，干下型室间隔缺损16mm，骑跨率为55%，肺动脉瓣环狭窄，内径5rmm，压力阶差12.5kPa（94mrmHg）。动脉血气分析：氧分压8.8kPa（66mmHg）。其他术前常规未见异常。诊断明确：先天性心脏病，法洛四联症，肺动脉发育较差。按超声测得值计算肺动脉指数（PAI）为140rmm2m2，肺动脉发育略差，但有手术指征，根治手术可能性大。
徐XX
2018年9月20日万XX主任
查房记录
病人无不适，精神饮食好，病情稳定，无缺氧发作。万XX主任查房，同意目前诊断：先天性心脏病，法洛四联症，肺动脉发育略差，左心室发育也偏差，但仍符合根治术条件，可不做造影检查，术中注意再探查，直接手术，做术前准备。
徐XX
术前讨论
2018年9月24日
参加人员：万XX、王XX、仲X、秦X、陈XX、徐XX、张XX医师，体外循环李白、李白等医师。主持人：万XX主任医师。
讨论记录：徐XX：汇报病历，体检发现心脏杂音2年，为晚发发绀，有跨踞史，心电图：右心室肥厚。胸片：两肺血减少，肺门血管阴影缩小，心影呈靴形，心影呈中度增大，以右心室大为主。超声心动图：肺动脉发自右心室，主干10mm，右支8mm，左支7mm，流出道9mm，主动脉前移，并骑跨于室间隔之上，干下型室缺16mm，骑跨率为55%，肺动脉瓣环狭窄，内径5mm，压力阶差94mmHg。动脉血气分析：氧分压8.8kPa（66mmHg）。诊断明确：先天性心脏病，法洛四联症，肺动脉发育较差。
按超声测得值计算肺动脉指数（PAID为151rmrm2/rm2，有手术指征。拟行法洛四联症矫洽术，如术中发现肺动脉发育更差（PAI<150mm2/m2），或左心室明显发育不良则可仅做姑息性右心室流出道加宽补片。术中术后可能出现：麻醉意外、体外循环意外、大出血、严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞）、栓塞、低心排血量综合征、感染、败血症等。术中应注意操作细心、确切，防止副损伤，尽量用自体心包，备带瓣牛心包片。术后注意防治低心排综合征。
于XX：诊断先天性心脏病，法洛四联症，可行根治手术，术中测量肺动脉口径及左心室大小，如发育差则行姑息手术。右心室切口疏通流出道，修补室间隔缺损，注意室间隔缺损右下角缝合不要过深，防止传导阻滞，两个转移针要缝合严密，防止残余漏。术后呼吸机管理为重点。
张XX：注意自体心包处理，必要时可以用戊二醛浸泡处理。陈XX：诊断先天性心脏病，法洛四联症。同意行根治术。
王XX主任医师：心电图、胸片、超声均符合法洛四联症，注意肺动脉发育情况不是很好，但不影响手术，术中探查若发育不良则行姑息性有心室流出道加宽补片，室间隔缺损开放。不排除右弓、右降可能。
李白：选用进口膜肺加强肺保护，用深低温低流量转流技术，必要时超滤。万XX主任医师：诊断先天性心脏病，法洛四联症。注意肺动脉及左心室发育情况不是很好，但不影响手术，术中探查做根洽术可能大，若发育极差或残余右心室高压时，室间隔缺损开放，仅姑息性有心室流出道加觉补片。注意要有合适的补片宽度，术后注意液体及呼吸道管理，呼吸机支持平稳。
其余医师无不同意见。
徐XX
术前小结
2018年9月25日
姓名：贾X，性别：男，年龄：2岁，单位职业：内蒙古兴安盟XXX地区XX街58号。
诊断：先天性心脏病，法洛四联症。
综合病例特点：1岁开始出现活动后口唇发绀、心悸、气短，易疲劳，活动后喜取蹲廓体位，经常患呼吸道感染，无缺氧发作史。胸骨左缘2~4肋间可触及收缩期细震颤，肺动脉第二心音弱，胸骨左缘2~4肋间可闻及/6级收缩期喷射性杂音。
心电图：右心室肥厚。胸片：两肺血减少，肺门血管阴影缩小，心影呈靴形，心影呈中度增大，以右室大为主。超声心动图：肺动脉发自右室，主干10mm，右支8rmm，左支7mm，流出道9rmrm，主动脉前移，并骑跨于室间隔之上，干下型室缺16mm，骑跨率为55%，肺动脉瓣环狭窄，内径5mrm，压力阶差12.5kPa（94rmmHg）。动脉血气分析：氧分压8.8kPa（66mmHg）。
术前准备：①血、尿常规、血液生化全套、出凝血机制检查，心电图、胸部X线正侧位、超声心动图检查；②配血400ml；③科内讨论同意手术。
有手术指征，拟在体外循环下行法洛四联症根治术。
拟用麻醉方法：全麻气管插管。
手术预案及术后监护预案：全麻气管插管，深低温低流量体外循环防止血液回流过多和血球破坏，开胸后测量肺动脉主干、肺动脉分支直径，看左心室大小，探查有无合并畸形。据术中测量值计算肺动脉指数，大于150mm2/m2时，做根治手术可能性大，小于150mm2/rm2时尽量做右心室流出道加宽补片，室间隔缺损开放，右心室流出道切口，切除肥厚的隔壁束，间断加连续缝合修补室间隔缺损，防止残余漏和传导阻滞，右心室流出道到肺动脉加宽补片的可能性大，准备带瓣牛心包补片，流出道应加宽后能通过14号探子。Prolene线缝合右心房切口，自动复跳后，用多巴胺每分钟5ug/kg支持心功能。停体外循环后测量跨肺动脉瓣压力，右心室残余压，如很高或不能停体外循环者，应当再次转流开放室缺。回监护室后，用呼吸机辅助呼吸，心电监护，补充胶体增加容量，红细胞比积超过0.35时补充血浆和白蛋白，多巴胺支持心功能，必要时加用多巴酚丁胺和肾上腺素辅助支持，静脉压维持较高水平1.6~2.4kPa（12~18mmHg）以提高心前负荷，增加排血量。呼吸机支持到第二天循环稳定考虑脱离，术后注意观察胸腔积液和腹水情况。
术中术后可能出现：麻醉意外、体外循环意外、大出血、严重心律失常（三度房室传导阻滞）、栓塞、低心排血量综合征、感染、败血症等。术中应注意操作细心、确切，防止损伤房室结。术后注意低心排血量综合征预防和处理。
病人或家属已签字同意手术。
徐XX
手术报告
姓名：贾X，性别：男，年龄：2岁，单位职业：内蒙古兴安盟XXX地区XX街58号。
诊断：先天性心脏病，法洛四联症。
诊断依据：1岁开始出现活动后口唇发绀、心悸、气短，易疲劳，活动后喜取蹲露体位，经常患呼吸道感染，无缺氧发作史。胸骨左缘2~4肋间可触及收缩期细震颤，肺动脉第二心音弱，胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音。心电图：右心室肥厚。胸片：两肺血减少，肺门血管阴影缩小，心影呈靴形，心影呈中度增大，以右心室大为主。超声心动图：肺动脉发自右心室，主干10mm，右支8mm，左支7mm，流出道9mm，主动脉前移，并骑跨于室间隔之上，干下型室缺16mm，骑跨率为55%，肺动脉瓣环狭窄，内径5mm，压力阶差12.5kPa（94mmHg）。动脉血气氧分压8.8kPa（66mmHg）。
术前准备：①血、尿常规、血液生化全套、出凝血机制检查，心电图、胸部X线正侧位、超声心动图检查；②配血400ml；③全科讨论同意手术。
术中术后可能出现：麻醉意外、体外循环意外、大出血、严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞）、栓塞、低心排血量综合征、感染、败血症等并发症均有生命危险；如术中术后经过顺利，则预后良好。
手术日期：2018年9月27日拟手术名称：法洛四联症根治术或姑息手术术者及助手：徐XX万XX张XX
拟用麻醉方法：全麻气管插管其他：体外循环
经治医师：徐XX科主任：万XX
院首长意见：同意手术XXX
2018年9月26日
手术记录
手术日期：2018年9月27日手术名称：法洛四联症根治术术前诊断：法洛四联症
术后诊断：法洛四联症，左心室发育不良，冠状动脉单支畸形手术者：徐XX助手：万XX张XX于XX
麻醉方法：全麻麻醉者：杨XX
灌注师：李白李白护士：李白陈X
转流时间：183分钟主动脉阻断时间：85分钟术中所见：胸骨后无粘连，胸膜未破。心包内无积液，升主动脉直径2.0cm，主肺动脉直径1.0cm，主动脉与肺动脉的关系正常，上、下腔静脉位置正常，右心室显著扩大并构成心尖，左心室发育差，从正面见不到左心室。冠状动脉畸形，右冠状动脉明显怒张、增粗并迂曲广泛分布在右心室流出道表面，与左冠状动脉前降支约相距1cm，属于右优势冠状动脉。左冠状动脉细小。肺动脉瓣环处触及收缩期震颤。隔束、调节束、壁束、室上峰、右心室腔明显扩大且室壁明显肥厚，肌小梁明显增粗。
有中等大小的第三心室和漏斗纤维口，开口约0.3cm。室缺为峰下型，直径2.5cm。
主动脉向右心室横跨60%左右，主动脉瓣无关闭不全。肺动脉瓣为两叶瓣，瓣口0.6cm，瓣叶无增厚，瓣环0.8cm，左、右肺动脉开口无狭窄，直径各0.8cm。根据解剖条件议定仍争取施行根治术。
手术经过：取仰卧位，麻醉，建立动静脉测压及输液管道后，常规消毒铺单，取正中胸骨切口，切开皮肤、皮下，劈开胸骨，游离胸腺，切开并悬吊心包，主动脉荷包插管，右心房荷包上、下腔插管。经主动脉根部灌注冷品体心脏保护液，心外放冰屑，经右上肺静脉安放左心引流管，避开冠状动脉做右心室流出道直切口，跨肺动脉瓣环（经左右瓣交界切开）上近达左、右动脉开口，将切开的肺动脉瓣固定在肺动脉壁上，切除右心室流出道肥厚肌束。用大于室间隔缺损的补片修复室间隔缺损，除前上缘单针平行主动脉瓣环褥式缝合3针外，其余均为双头针带垫片褥式缝合（10针），穿过补片打结。加压鼓肺，补片周围无漏血。用带瓣牛心包片做跨环补片加宽重建右心室流出道，40Prolene线双层连续缝合。重建后的有心室流出道肺动脉瓣环可通过1.4cm直径探条。连续缝合右心房切口。复温，经主动脉、右心房排气，开放主动脉，心脏自动复跳，窦性心律，心率110次/分。并行体外循环，逐渐恢复血容量，平均动脉压8.8kPa（66mmHg）时，试停体外循环，左、右心房压均为3.07kPa（23mmHg）。动脉压逐渐有下降趋势。重新辅助循环10分钟后改左心转流，辅助50分钟，给予血管活性药物多巴胺每分钟10ug/kg，左心房压及右心房压渐渐下降至2.0kPa（15mmHg），血压、心率稳定，渐停辅助循环。窦性心律，心率120次/分。左心房压1.6kPa（12mmHg）。中心静脉压1.47kPa（11mrmHg），动脉压12.0/8.OkPa（90/60rmmHg）。静脉注射鱼精蛋白，仔细止血。纵隔和心包内各放一引流管，逐层关胸。
术终测压：桡动脉压12.1/7.86kPa（91/59mmHg），右心室压5.47/5.2kPa（41/39mmHg）。记录者：徐XX
2018年9月27日13：30
术后病程记录
2018年9月27日14：30病人今日上午8：30在全麻体外循环下行法洛四联症根治术，术中见：胸骨后无粘连，胸膜未破。心包内无积液，升主动脉直径2.0cm，主肺动脉直径1.0cm，主动脉与肺动脉的关系正常，上、下腔静脉位置正常，右心室显著扩大并构成心尖，左心室发育差，从正面见不到左心。冠状动脉畸形，右冠状动脉明显怒张、增粗并迁曲分布在右心室流出道表面，距左冠状动脉前降支约1cm，属于右优势冠状动脉。左冠状动脉细小。肺动脉瓣环处触及收缩期震颤。隔束、调节束、壁束、室上峭、右心室壁明显肥厚，肌小梁明显增粗。有中等大小的第三心室和漏斗纤维口，开口约0.3cm。室缺为下型，直径3.0cm。主动脉向右心室横跨60%左右，主动脉瓣无关闭不全。肺动脉瓣为两叶瓣，瓣口0.6cm，瓣叶无增厚，瓣环0.8cm，左、右肺动脉开口无狭窄，直径约0.8cm。右心室流出道直切口，跨肺动脉瓣环（经左右瓣交界切开）上近达左、右肺动脉开口，切除右室流出道肥厚肌束。用大于室缺的补片修复室间隔缺损。用带瓣牛心包片做跨环补片加宽重建有心室流出道，40Prolenc线双层连续缝合。重建后的右心室流出道肺动脉瓣环可通过1.4cm直径探条。心脏自动复跳，窦性心律，心率110次/分。第一次试停体外循环，左、有心房压均为3.07kPa（23mmHg）。动脉压有下降趋势。重新辅助循环，10分钟后改左心转流，辅助50分钟，并给予血管活性药物多巴胺每分钟10ug/kg，左心房压及右心房压渐渐下降至2.0kPa（15mmHg），血压、心率稳定，渐渐停辅助循环。窦性心律，心率120次/分。左心房压1.6kPa（12mmHg）。中心静脉压1.47kPa（11mmHg），动脉压12.0/8.okPa（90/60mmHg）。回监护室，注意观察血压、心率及心包纵隔引流量。
徐XX
2018年9月28日16：30法洛四联症根洽术后第1天，病人病情危重，神志清楚，体温39℃，血压11.3/7.33kPa（85/55mmHg），中心静脉压2.4~~2.8kPa（18~21mmHg），心率120~130次/分，窦性心律、律齐，两肺呼吸音清，胸骨左缘3肋间闻及Ⅱ/6级双期杂音，肝右肋下2cm，四肢末稍暖。呼吸机辅助呼吸，容控+叹气，R：16次/分，TV：400ml，PEEP：0.78kPa（8cmHeO），FiO2：60%。术后入1070ml，尿860ml，心包纵隔引流280ml。目前病人存在重度低心排量综合征，心前区杂音为右心室流出道不光滑导致的收缩期杂音和肺动脉瓣关闭不全导致的舒张期杂音。治疗以强心支持心功能为主：多巴胺、多巴酚丁胺每分钟各14ug/kg，肾上腺素每分钟0.08ug/kg，上午输人血白蛋白10g，无不良反应。密切观察病情变化。
李白
2018年9月29日16：30术后第2天，病人神志清晰，病情危重，血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg），中心静脉压2.4/2.67kPa（18~20mmHg），心率120~130次/分，窦性心律、律齐，胸骨左缘3肋间闻及Ⅱ/6级双期杂音，两肺呼吸音清晰，肝右肋下2cm，四肢末梢暖。呼吸机辅助呼吸，容控+叹气，RR：16次/分，TV：380ml，PEEP：6cmH2O，FiO2：40%。
病人今日凌晨4：10心率突然减慢至100次/分，血压8.8.0/5.6kPa（66/42mmHg），加大血管活性药物用量多巴胺、多巴酚丁胺每分钟各30ug/kg，肾上腺素每分钟0.1μg/kg，血压无明显提高，给予异丙基肾上腺素每分钟0.03ug/kg后，心率恢复为125~140次/分，血压逐渐上升到11.3/6.67kPa（85/50mmHg），多巴胺、多巴酚丁胺渐渐减量，现多巴胺、多巴酚丁胺每分钟各13.0μg/kg，肾上腺素每分钟0.03ug/kg，异丙基肾上腺素停用，血压维持12.0/8.0kPa（90/60mmHg）左右，上午输人血白蛋白20g无不良反应。密切观察病情变化。
李白
2018年9月30日
术后第3天，神志清晰，病人病情仍较危重，血压12.0/8.0kPa（92/60rmmHg），中心静脉压2.4~2.67kPa（18~21mmHg），心率112~130次/分，窦性心律、律齐，胸骨左缘3肋间闻及Ⅱ/6级双期杂音，两肺呼吸音清晰，肝右肋下2cm，质中无触痛，脾肋缘下未触及，四肢末梢暖。呼吸机辅助呼吸，容控+叹气，RR：16次/分，TV：380ml，PEEP：0.39kPa（4cmH2O），FiO2：40%。动脉血气分析：PO2：189.6rmmHg，PCO2：47mmHg，BE：12.2mmol/L，K+：3.9mmol/L，Nat：155mmol/L，血WBC：12.5X109/L，Hb：131g/L，PLT：28X10/L。目前存在的问题：①低心排血量综合征在好转中；②血小板低。暂时不能脱离呼吸机，多巴胺、多巴酚丁胺渐渐减量，现多巴胺、多巴酚丁胺每分钟各8.Qug/kg，肾上腺素每分钟0.03ug/kg，血压维持在90/60rmmHg左右，立即申请血小板1个单位备用，密切观察病情变化。病人今日后半夜心包纵隔引流突然增多，2小时引流160ml，暗黑色血性液，给浓缩血小板200ml及止血剂。王XX主任指示如引流仍不减少，可心包纵隔引流管内直接注人凝血酶和肾上腺素。
李白
2018年10月27日
术后13天，精神饮食好，活动量增加，查一般情况好，心率86次/分，律齐，两肺呼吸音清，未闻及啰音，肝脏肋缘下2.0cm，质中无触痛，双下肢无水肿。复查胸片两肺未见渗出，肋膈角锐利，血常规正常。近日可出院。
徐XX
出院小结
2018年10月29日
姓名：贾X，年龄：2岁，性别：男性，单位职业：内蒙古兴安盟XXX地区XX街58号。
入院日期：2018年9月12日，出院日期：2018年10月29日，共住院47天。
入院情况：因发现自幼易感冒、发现心脏杂音伴口唇发绀、喜蹲踞2年入院，查体：口唇发绀，杵状指、趾明显，胸骨左缘2~4肋间闻及Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音。
入院诊断：先天性心脏病，法洛四联症，心功能2级。
诊疗经过：经查体、胸片、超声等检查，诊断为先天性心脏病，法洛四联症，经过术前准备，2018年9月27日在全麻体外循环下行法洛四联症并肺动脉瓣缺如根治术，手术过程顺利，术后有低心排血量综合征、血小板低、右侧胸腔积液等，均已纠正，伤口一期愈合。
出院时情况：精神饮食好，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率88次/分，律齐，胸骨左缘3肋间闻及Ⅱ/6级双期杂音，肝右肋下2cm，可以出院。
出院诊断：先天性心脏病，法洛四联症，左心室发育不良，冠状动脉单支畸形。
出院医嘱：防止感冒，3个月内避免剧烈活动，半年后门诊复查。
徐XX
