胸外科病历
一、胸外科病历单书写要求
按第1章所述和参照普通外科要求书写，但应注意以下各项：
（一）病史
1.肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咳痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2.食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3.心脏疾病，注意心悸、气短，咯血、端坐呼吸，以及有无水肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童病人有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。
4.胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救洽经过。
5.询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。
有无特殊传染源接触史。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
（二）体格检查
在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、址，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位、性质、强度、时期和传导方向。肿瘤病人注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
（三）检验及其他检查
1.手术病例除做一般血常规、尿常规、血型、凝血、肝肾功能检查外，根据手术类型及病人情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺欧试验及血气分析等项检查，肺部疾病做痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，用浓缩法查结核杆菌3次，必要时做培养和动物接种。疑肺肿瘤者，送深部咳出新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。
必要时做纤维支气管镜。
2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病病人远距离心脏正、侧（或斜）位吞钡摄片。手术前应摄近期2周内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给病人做多方位胸部透视。
3.其他检查按病情需要做心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可做超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可做纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应做食管钡餐检查，必要时做食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。
二、胸外科住院志示例
入院记录
姓名：郭XX单位职业：山西省大同市XX乡农民性别：男性住址：山西省大同市XX乡农民
年龄：57岁入院日期：2018年2月23日10：30婚否：已婚病史采取日期：2018年2月23日10：40籍贯：山西省大同市病史记录日期：2018年2月23日14：30民族：汉族病史陈述者：本人及家属
主诉咳嗽、咳痰伴消瘦2个月余，加重伴气短、胸闷1个月余。
现病史病人于2个多月前无任何诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴消瘦，无发热、咳血、胸痛及呼吸困难，近1个月来病情加重，并出现气短、胸闷。在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大块影伴左下肺膨胀不全，疑“支气管肺癌”，为进一步诊治来我院。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，精神、食欲好，大小便如常，体重减轻约7.5kg。
既往史平素身体健康，否认传染病史。预防接种史同社会计划免疫接种。
系统回顾
五官器：无畏光、长期流泪和视物模糊史。无耳流脓、耳鸣及听力障碍史。无鼻流脓涕、出血和嗅觉障碍史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。
呼吸系：见现病史。
循环系：无心悸、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛及高血压病史。
消化系：无泛酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹泻和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及颜面水肿史。内分泌及代谢系：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识丧失和精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、关节脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于山西省大同市，在当地从事农业劳动至今。吸烟30余年，每日40支，饮白酒20余年，每日400ml。1967年结婚，生1子2女。家族史父母及姐弟各1人均健康，爱人及子女均身体健康。家族中无类似病人。
体格检查
一般情况体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压14.7/9.33kPa
（110/70mmHg），身高172cm，体重68kg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、出血、肝学、血管蛛及皮下结节。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅无畸形，发黑有光泽，无脱发。
眼部眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，眼球无突出及震颜，运动自如，睑结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反应正常，视力粗测正常。耳部耳郭无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部无畸形，鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻旁窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡及出血，斗义齿，齿龈色泽正常，无出血、肿胀及溢脓，伸舌居中，双侧扁桃体不大，咽部不充血，声音无嘶哑。
颈部对称，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管轻度左移，甲状腺不肿大，未触及结节及细震颤。
胸部见胸部外科情况。
腹部视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，全腹未触及包块。叩诊：肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无震水音，肝、脾区未闻及血管杂音。
外阴及距门发育及外形正常，肛门无痔、瘘。
着柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，活动自如。四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿，无静脉曲张，关节无红肿及运动障碍，无杵状指（趾），肌张力及肌力正常。
神经系四肢运动及感觉良好，生理反射双侧对称，巴宾斯基征及凯尔尼格征未引出。胸科情况
胸廓无畸形，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约90°，胸壁无肿块，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张，双乳房、对称，未触及结节，胸廓挤压试验阴性。
肺脏视诊：呼吸节律无明显异常，左侧呼吸运动弱于对侧。
触诊：左下肺语颤增强，无摩擦感。
叩诊：左下肺叩诊呈浊音变，肺下界位于肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度2.0cm。
听诊：左下肺呼吸音消失，语音传导增强，无胸膜摩擦音，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。
心脏视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外2cm，不弥散，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动同视诊，心前区未触及震颜，无拾举性搏动。叩诊：心脏浊音界见右表。
听诊：心音有力，心率80次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
检验及其他检查
血常规：Hb150g/L、WBC8.2X109/L、N69%、L27%、M1%、E3%。胸水找癌细胞及抗酸杆菌1次阴性。
X线胸部正侧位（2018年2月21日）：左下肺背段近肺门处见一大小约10cmX
9.0cmX8.0crm块影，边界清楚，左下肺膨胀不全，胸内无积液。
胸部CT（2018年2月21日）：左下肺背段巨大块影，左下肺膨胀不全，左肺门、隆突下见数枚淋巴结肿大，最大者直径1.5cm，左下叶支气管开口狭窄，胸内无积液。
小结病人于2个月前无任何诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴消瘦，加重1个月。并出现气短、胸闷。发病以来体重减轻约7.5kg。在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大块影大小约10cmX9.0crmX8.0cm，伴左下肺膨胀不全，查体：气管轻度左移。胸廓无畸形，左侧呼吸运动弱于对侧，左下肺语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音消失，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。
最后诊断
支气管肺窟，原发性，左下叶支气管肺癌，原发性，左下叶T2NoMoI期
2018年3月3日2018年2月23日
首次病程记录
2018年2月23日11：30
姓名：郭XX
性别：男性
年龄：57岁
单位职业：山西省大同市XX区XX乡农民因无任何诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴消瘦两个月，加重1个月。于今日入院。
综合病例特点：
1.中年男性。
2.病史要点病人于两月前出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴消瘦，加重1个月。并出现气短、胸闷。在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大块影伴左下肺膨胀不全，疑“支气管肺癌”，为进一步诊治来我院。病程中无发热、咯血、胸痛及呼吸困难，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。发病以来体重减轻约7.5kg。今日经门诊收入院。
3.既往史无药物过敏史。
4.体检体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压14.7/9.33kPa（110/70mmHg），一般情况好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大，颈静脉无怒张，气管轻度左移。胸廓无畸形，左侧呼吸运动弱于对侧，左下肺语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音消失，双未闻及干、湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹壁软，无压痛，未触及肿物。
5.辅助检查血常规：Hb 150g/L、WBC8.2X10/L、N69%、L27%、M1%、E3%。胸水找癌细胞及抗酸杆菌1次阴性。
X线胸部正侧位（2018年2月21日）：左下肺背段近肺门处见一大小约10cmX9.0crmX8.0cm块影，边界清楚，左下肺膨胀不全，胸内无积液。
胸部CT（2018年2月21日）：左下肺背段巨大块影，左下肺膨胀不全，左肺门、隆突下见数枚淋巴结肿大，最大者直径1.5cm，左下叶支气管开口狭窄，胸内无积液。
诊断讨论：病人属中老年，有长期吸烟史，咳嗽、气短、胸闷伴明显消瘦，曾在当地医院摄胸片及CT发现左下肺巨大块影，大小约10cmX9.0cmX8.0cm，伴左下肺膨胀不全，考虑诊断以左下支气管肺癌可能性大，但目前尚缺乏组织学证据。
初步诊断：支气管肺癌，原发性，左下叶；T2N2MoⅢa期。
诊疗计划：①二级护理普食；②申请纤维支气管镜检查、心电图、肺功能、腹部B超、核素全身骨扫描等检查，完善相关化验检查；③根据检查情况决定后续治疗方案。
李白
2018年2月28日减XX主任查房
入院以来病人病情无明显变化。纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口被息肉样肿物不完全阻塞，左上叶支气管开口轻度外压性狭窄，活检病理报告为鳞癌，目前左下中心型支气管肺诊断明确。上午臧德安主任查看了病人并阅胸片及CT片，同意目前诊断，认为手术能切除病肺，手术方式可考虑行左全肺切除术。目前病人一般情况好，病人家属了解病情后已签字同意手术，拟下周一手术治疗。
李白
术前讨论
2018年3月1日
地点：胸外科医师办公室。
参加人员：藏XX主任，王XX副主任，李白、武X、张X等医师。
主持人：藏XX主任。
讨论记录（李白）：报告病史及辅助检查结果（咯）。术前诊断为原发性左下中心型肺癌，现有检查未发现远隔转移，病人一般情况好，心肺功能可耐受手术，无手术禁忌证。根据CT检查所见，肿瘤与纵隔无明显界限，纤维支气管镜检查见肿瘤已达左下叶支气管开口处，左上叶支气管开口亦有轻度外压性狭窄，术式选择以左全肺切除可能性大。病人本人及其家属同意手术并已签字。
武X：根据病史、X线胸片和CT表现、纤维支气管镜检查结果，左下肺癌诊断成立，中心型，有手术指征，同意行左全肺切除。
王副主任：左下中心型癌诊断明确，根据检查看应选择左全肺切除才能临床根治。
臧主任：该病人诊断为左下中心型肺癌，从胸片、CT、纤维支气管镜检查结果分析，表现有左下肺膨胀不良，左肺门淋巴结肿大，肿瘤体积大，与心包无界限，提示肺血管的处理较困难，尤其是下肺静脉，估计单纯左肺下叶切除难以达到根治，要向病人家属讲清楚，左全肺切除的可能性很大。术中处理下肺静脉困难时，考虑经心包内处理，彻底清扫淋巴结。
记录者：李白
术前小结
2018年3月2日
郭XX，男性，57岁，山西省大同市XX区XX乡农民。
术前诊断：原发性左下中心型肺癌。
诊断依据：①咳嗽，咳少量白色黏痰伴消瘦2个月，加重伴气短、胸闷1个月。②x线胸部正侧位片及胸部CT：左下肺背段近肺门处见一大小约10cmX9.0cmX8.0cm巨大块影，边界清楚，左下肺膨胀不全，左肺门、隆突下见数枚淋巴结肿大，最大者直径1.5cm，左下叶支气管开口狭窄，胸内无积液。③纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口被息肉样肿物不完全阻塞，左上叶支气管开口轻度外压性狭窄，活检病理报告为鳞癌。
拟行手术：左开胸探查、左全肺切除术。
手术适应证及禁忌证：诊断明确，现有检查未发现远隔转移，病人一般情况好，心、肺功能可耐受手术，无手术禁忌证。
麻醉方式：静、吸复合全身麻醉，气管插管。
术前准备：完善相关辅助检查，备皮、配血及肠道准备，毒麻药物及抗生素皮试，向病人说明基本手术情况及术后配合事项，科内讨论一致同意诊断及手术，病人本人及其家属同意手术并已签字。
术中、术后注意事项：术中仔细操作，注意血管、支气管残端的结扎、缝合牢固可靠，在保障病人安全的前提下，力争手术根治。术后注意鼓励并协助病人咳嗽、咳痰，防止肺部并发症，注意观察并保持胸腔引流管通畅。
李白
手术记录
手术日期：2018年3月3日开始9：00结束11：15
术前诊断：左下叶支气管肺癌，T2N2Mo IⅢa期术后诊断：同术前诊断手术名称：左全肺切除术
手术者：李白王XX张X
麻醉：静脉、吸人复合麻醉+气管插管
麻醉者：孙XX
手术经过：病人右侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。选取左胸后外侧标准切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，经第6肋间人胸。胸内见少量淡黄色胸液，吸净后测量约100rml。探查发现：胸膜光滑，无结节；左肺与纵隔紧密粘连，左下肺实变，斜裂粘连，肿瘤位于左下肺背段近肺门处，约10cmX8.0cmX8.0cm大小，质硬；左肺门、隆突下及主动脉窗见数枚淋巴结肿大，大者直径1.5cm，但质软。决定按计划行左全肺切除术。
钝性加锐性分离纵隔与左肺之粘连，切断肺下韧带，因瘤体大，下肺静脉显露困难，为力求达到根治，故在膈神经后方切开心包，于心包内找到下肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。锐性切除主动脉窗、肺门淋巴结，游离、显露左肺动脉，临时阻断见心率、血压无明显变化后，先后结扎、切断及缝扎。游离、显露上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。清除隆突下淋巴结，游离左主支气管，距根部约0.5cm处采用粗丝线结扎，距结扎线约1.0cm切断支气管，将左肺移出胸腔，用40编织线连续“8”字缝合支气管残端。止血，冲洗胸腔，胸内留置青霉素400万U，逐层关胸。切除左肺送病理科检查。李白
术后病程记录
2018年3月3日
今日上午在静、吸复合麻醉及气管内插管下行左全肺切除术，左胸后外侧标准切口，经第6肋间人胸。术中发现胸内少量淡黄色积液，约100ml，胸膜光滑，无结节，左下肺实变，肿瘤位于左下肺背段，约10cmX8.0cmX8.0cm大小，质硬，左肺门、隆突下及主动脉窗见数枚淋巴结肿大，但质软。术中经过顺利，渗血较多，约600ml。术中、术后病人情况稳定，安返病房。术后注意监测生命指征，根据气管、纵隔有否移位，随时调整左胸压力，防止肺部并发症，大剂量抗生素防治感染。
李白
2018年3月6日
左全肺切除术后第3天，病人一般情况好，体温正常，呼吸平稳，无明显气短及呼吸困难，咳嗽轻，咳少量白色黏痰。气管轻度左移，健肺呼吸音清晰。床边胸片示纵隔轻度左移，左胸内液平面位于第3前肋间，右肺未见异常。术后病理报告为左下肺巨块型低分化鳞篇、支气管残端未见癌、淋巴结未见缩转移（0/31）。继续观察及预防性抗感染治疗。
李白
出院小结
2018年3月17日
姓名：郭XX性别：男性
年龄：57岁单位职业：山西省大同市XX区XX乡农民入院日期：2018年2月23日，出院日期：2018年3月17日，共住院22天。
入院时情况：因咳嗽、咳痰伴消瘦2个月余，加重伴气短、胸闷1个月余，在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大肿块影伴左下肺膨胀不全。发病以来体重减轻约7.5kg。入院时一般情况好，锁骨上淋巴结不大，气管轻度左移，胸廓对称，左下肺语颜增强，叩诊呈浊音，呼吸音消失，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音，其他部位检查未见异常。
入院诊断：支气管肺癌，原发性，左下叶T2NeMoIⅢa期。
诊疗经过：病人入院后经纤维支气管镜检查，确诊为左下中心型支气管肺癌，腹部超声、心电图、肺功能、全身骨扫描及相关化验检查未见明显异常，经术前准备后，于2018年3月3日在静、吸复合麻醉加气管插管下行左全肺切除术。术后恢复顺利，切口一期愈合。术后病理报告为左下肺巨块型低分化鳞癌、支气管残端未见癌、淋巴结未见癌转移（0/31）。
出院时情况：目前病人一般情况良好，精神佳，食欲好，无特殊不适主诉。复查血常规在正常范围，胸部正位片示气管、纵隔无明显移位，左胸腔液平面位于第2前肋间，右肺未见异常。病人家属要求回当地医院化疗。
出院诊断：支气管肺癌，原发性，鳞状细胞癌，左下叶，T2NoMoI期。
出院医嘱：①术后化疗（附参考化疗方案）；②化疗期间，每周查血常规1次，内细胞计数小于4X10/L，可暂时停药；③3个月后返院或在当地医院复查。
李白
