肝胆外科病历
一、肝胆外科病历单书写内容及要求
按第一章要求和参照普通外科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史
肝胆外科疾病主要的表现有以下几类症状，在病史中应详细记录各自特点。
1.腹痛①部位：一般局限于上腹、中腹。②性质：胀痛、钝痛、绞痛等。③持续时间：间断性、持续性。④有无放散痛及放散区域。⑤有无诱因。
2.发热出现时间、热型、持续时间，是否伴有寒战，以及与其他伴随症状之间的关系。
3.黄疸①明确内科黄疸亦或外科黄疸。②有无诱因。③黄疸的程度。④波动性或渐进性。⑤是否伴有大、小便的异常。⑥有无皮肤的瘙痒及其程度。
4.肿物发现时间、部位、性质、生长速度、形态及大小的改变、有无疼痛、活动度等。
5.呕血及黑便有无明确诱因；量的多少、颜色、有无伴随其他症状及其之间的关系。
6.创伤、手术、饮酒、饮食状况，以及职业、生活地区、家族人员健康状况等，也与各种肝胆外科疾病有密切关系，需详细询问并加以记录。
（二）体格检查
在全身的体格检查基础上，进行专科检查：
1.视诊①全身营养状况，皮肤现膜有无黄疸及其程度。②有无皮下瘀血、瘀斑、肝掌、蜘蛛痣等，并记录其所在的位置、数量等。③腹部检查：是否膨隆，腹壁浅静脉是否曲张。④呼吸是腹式亦或是胸式，是否有改变。
2.触诊①腹壁是否柔软。②有无压痛，压痛的部位，是否伴有腹膜刺激征。③肿物：大小、部位、质地、边界、表面是否光滑、活动度、有无触痛等。④Murphy征阴性/阳性；有无肿大的胆囊及所涉及的范围。⑤肝、脾肋缘下是否扪及、范围如何、质地、边界、表面光滑否、有无触痛。
3.即诊双季肋区有无叩击痛。腹水征是阴性/阳性，必要时测腹围。
4.听诊肠鸣音情况，肿物或肿大的肝、脾有无血管杂音。
5.直肠指诊为诊断及鉴别诊断提供依据。
二、肝胆外科住院志示例
入院记录
姓名：王XX单位职业：普通居民（无业）性别：女住址：北京朝阳区XXX中区10楼1单元年龄：71岁入院日期：2018年2月20日婚否：已婚病史采集日期：2018年2月20日籍贯：河北省安新县病史记录日期：2018年2月20日民族：汉族病情陈述者、可靠程度：本人，可靠主诉进行性皮肤、巩膜黄染2月。
现病史病人缘于2016年12月无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴发热及畏寒，体温38.0℃，皮肤瘙痒。无腹痛，无头昏及头痛，无恶心及呕吐，无牙龈出血，无呕血及黑便。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后病情好转（具体不详）。
此后，病人间断出现发热，体温波动在37.5~38.0℃之间，无畏寒，但皮肤、巩膜黄染渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无诱因出现右上腹胀痛不适，恶心，无呕吐及泛酸。无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内外胆管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗体温降至正常（具体不详）。因黄疸进行性加重，为求进一步诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg。睡眠差，小便呈浓茶色，陶土样大便。
既往史否认“肝炎”、“结核”及“伤寒”等传染病史。否认“传染性非典型肺炎”
病史，无血吸虫病史，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎，5周痊愈。4岁曾患“白喉”并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患“菌痢”，便脓血，服中药后痊愈。预防接种史不详。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳痰、咯血史。
循环系：“冠心病”史10年余，未行治疗，无心慌、胸闷史。无气短、发绀、呼吸困难，无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：患“胆囊结石”5年。无泛酸、暖气、恶心、呕吐、腹痛史，无腹泻及黑便史。见现病史。
血液系：皮肤、黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面水肿、腰痛史。内分泌及代谢系：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，1958年来京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无烟酒等嗜好。无毒物、放射性物质接触史。月经15一546，无痛经史。1958年结婚，未育。
家族史父母双亡，有兄、妹各一人，均健康。丈夫健在。否认家族遗传性疾病史。体格检查
一般情况体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.0/9.33kPa
（120/70rmmHg），身高160cm，体重50kg，发育正常，营养欠佳，慢性痛苦病容，神清语明，回答切题，自动体位，合作。
皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫簸，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结颌下、颈浅、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽，无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血、水肿及苍白，巩膜明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反应正常，眼球运动自如，视力粗测正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛，听力粗测正常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦区无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常。口腔黏膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙齿正常。舌质红，苔黄腻，扁桃体不大，悬壅垂居中。咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺无肿大，未触及结节及震颜，无血管杂音。气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管。
双侧乳房对称无异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音双侧对称，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颜及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。
听诊：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部见外科情况。
外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。
柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、簸痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。
神经系统肢体感觉、运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
外科情况视诊：腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。
触诊：全腹柔软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cmX4cm，Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。
叩诊：肝区叩痛阳性，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
检验及其他检查血常规：RBC4X1012/L，Hb 120g/L，WBC 9.5X109/L，N87%，L9%，M4%。尿常规：胆红素34.2umul/L（2mg/dl）。粪常规：灰白色，质软，红细胞（一），白细胞（一），潜血试验（一），粪尿胆原（一）。肝功能：血清胆红素188.1gmol/I，直接胆红素140.2umol/L，总蛋白58.3g/L，白蛋白44g/L，ALT92U/L，AKP 23.5U/L。
x线检查：胸片提示心肺膈未见异常。
心电图：正常。
小结王XX，女性，71岁，无业居民。因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”入院。
于2016年12月始无诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴发热及畏寒，体温38.0℃，皮肤燧痒。无腹痛，无呕血及黑便。2月来，体温波动在37.5~38.0℃之间，黄疸进行性加重，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。查体：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心，肺正常。腹平坦，柔软，肝脾未触及，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cmX4cm，Murphy征阳性。肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。ALT92U/L，AKP23.5U/L，血清胆红素188.1umol/L，直接胆红素140.2umol/L，尿胆红素34.2umol/L（2mg/dl）。
最后诊断初步诊断
壶腹周围缩梗阻性黄疸原因待查：胆囊结石并慢性胆囊炎壶腹周围缩？
胆管癌？
补充诊断胆囊结石
十二指肠乳头瘤张XX
张XX2018年2月20日12：002018年2月27日
首次病程记录
2018年2月20日11：00姓名：王XX性别：女性
年龄：71岁单位职业：北京朝阳区XXX中区10楼1单元居民因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”于今日10：00分入院。
综合病例特点：
1.老年女性。
2.病史要点患者缘于2016年12月无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴发热及畏寒，体温38.0℃，皮肤瘙痒。无腹痛，无头昏及头痛，无恶心及呕吐，无牙龈出血，无呕血及黑便。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后病情好转（具体不详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在37.5~38.0℃之间，无畏寒，但皮肤、巩膜黄染渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无诱因出现右上腹胀痛不适，恶心，无呕吐及泛酸。无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内外胆管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗体温降至正常（具体不详）。因黄疽进行性加重，为求进一步诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg。睡眠差，小便呈浓茶色，陶土样大便。
3.既往史“胆囊结石”病史5年，无腹痛史，未行治疗。“冠心病”史10年余，未行治疗，无心慌、胸闷史。无食生肉史。无手术及外伤史，否认药物过敏史。
4.查体体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.0/9.33kPa（120/70mmHg），发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神清语明，回答切题，自动体位，查体合作。皮肤及现膜重度黄染，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体无异常。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cmX4cm，Mur-phy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区即痛阳性，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。
5.辅助检查外院腹部B超：肝脏大小形态未见异常，回声稍强，分布尚均。
肝外胆管实性占位，肝内外胆管明显扩张，胆囊增大伴多发结石。胰腺因肠气干扰显示不清。
血常规：RBC4X1012/L，Hb120g/L，WBC9.5X1（/L，N87%。尿常规：胆红素34.2umol/L（2rmg/dl）。肝功能：血清胆红素188.1wmol/L，直接胆红素140.2umol/L，总蛋白58.3g/L，白蛋白44g/L，球蛋白14.38/L，ALT 92U/L，AKP23.5U/L。
AFP阴性，肾功能正常，HBsAg阴性。
胸片提示：心肺膈未见异常。
初步诊断：①梗阻性黄疸原因待查：壶腹周围癌？胆管癌？②胆囊结石。
诊疗计划：①护理：二级护理；②饮食：低脂饮食；③化验：血尿便常规、血生化全套、血型、凝血酶原时间、血氨、血淀粉酶、尿淀粉酶、手术感染八项、肿瘤全套等；④检查：腹部B超及CT检查、心电图、胆道成像或造影等；⑤治疗方案：暂对症、保肝等治疗，观察病情变化，待明确诊断后决定下一步治疗。
张XX
2018年2月22日张XX主任查房
病人病情尚平稳。黄疽症状无明显变化。检验甲胎蛋白2.07ng/ml，血清CA19933.28U/ml。腹部螺旋CT：肝脏大小、形态正常，肝实质内未见异常密度影，肝内胆管明显扩张，胆总管及胰管扩张，呈双管征，延续至壶腹部中断，该部位未见阳性结石；胆囊体积增大，胆囊壁厚，其内见多个圆形高密度影，约0.5cmX2crm。胰腺大小、形态均未见明显异常，提示：胆囊结石，肝内外胆管扩张，梗阻平面在壶腹部，不能除外壶腹部占位性病变。张XX主任查房后同意“壶腹周围癌”的诊断，指示：完善术前检查，行ERCP，限期手术。该检查可能的危险及并发症，向病人及家属讲明，表示理解。准备24日行ERCP检查。
张XX
2018年2月25日
病人近日病情平稳，一般情况尚可，仍感皮肤瘙痒，睡眠差，对症处理后好转。
查体无特殊变化。昨日行ERCP检查，结果回报：食管、胃及十二指肠黏膜未见著变。乳头黏膜水肿充血，不规则，呈肉芽结节样，范围约2crmX3cm，乳头开口无法窥视，不能插管，触之乳头有坚硬感，易出血。乳头活检：黏膜慢性炎症，大部分黏膜腺体腺上皮高度不典型增生，高度可疑癌。
现患者各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病分析如下：
1.病史特点无痛性黄疸2月，进行性加重，大便陶土样，全身皮肤瘙痒；乏力、纳差，体重减轻明显；肝脏形态无变化，胆囊肿大明显。无“肝炎”、“肝硬化”病史。
2.黄疸性质和特点血清总胆红素188.1umol/L，直接胆红素140.2pmol/L，AKP23.5U/L，AL.T92U/L，尿胆红素34.2umol/L（2mg/dl）。从以上结果分析，以血清直接胆红素升高为主，符合阻塞性黄疸即外科黄疸；可以排除以下疾病：假性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸。关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U/L，AKP23.5U/L，应想到病毒性肝炎，但本例：①黄疸出现前没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疽上升快，1~2周达高峰，2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疽上升期应>500U/L，ALT：AL.P>7.从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疽性质分析是属于阻塞性黄疸。
3.阻塞部位分析是肝内或肝外阻塞：①有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。②肝内梗阻时ALT与AKP可平行上升，本病例ALT92U/L，AKP23.5U/L；AKP升高明显，而ALT升高不明显。③B超及CT均证实肝内外胆管扩张，胆囊明显增大，阻塞部位在壶腹周围。因此，根据以上特点，可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。
4.梗阻原因①良性梗阻常见是结石。病人往往有反复发作的右上腹痛、高热、寒战及黄疸。经抗生素、解痉治疗症状可缓解。影像学检查可发现肝内外胆管扩张，胆总管内有结石影。本病例影像学检查未发现胆总管内有结石影，结石梗阻可以排除。②结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例入院前2天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。
根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%，崔之义报告42例有腹痛者占80.9%，上腹痛（大多是腹胀、隐痛）是由于恶性病变引起周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。③ER-CP提示：十二指肠乳头黏膜水肿充血，不规则，呈肉芽结节样。组织学诊断高度怀疑癌。④CA199作为血清肿瘤相关抗原，对胰腺癌、胆管癌较为敏感，特异性也较高。此病人CA199有增高。
5.诊断壶腹周围癌十二指肠乳头疡。①从病史上看，不能排除，壶腹周围癌在临床上并不少见，本例黄疸呈加重趋势。②从体征上符合，肝内外胆管扩张，胆囊增大。③从辅助检查看，B超、CT胰头部未发现肿瘤，十二指肠乳头活检高度怀疑癌。
据以上分析，病人诊断明确，张XX主任医师指出应做好术前准备：①改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食。②黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml，人血白蛋白10g。③改善凝血功能，给足量维生素C、维生素K1，肌内注射止血剂，给足量钙剂。④术前预防应用抗生素。⑤信法丁20mg静脉滴注2次/日。拟定于2月27日在全麻下剖腹探查。
张XX
术前小结
2018年2月26日
王XX，女，71岁，已婚，河北籍，普通居民。
病情摘要：因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”入院。2016年12月，出现无痛性黄疸，进行性加重，伴发热、寒战，体重明显下降，乏力、陶土便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹轻压痛，可触及肿大胆囊，范围为3cmX4cm，Murphy征阳性。肝区叩痛阳性，无移动性浊音。
术前诊断：①梗阻性黄疸，壶腹周围癌十二指肠乳头癌；②胆囊结石并慢性胆囊炎。
诊断依据：进行性无痛性梗阻性黄疸，体重明显减轻；右上腹轻压痛，可触及肿大胆囊；B超、CT及ERCP支持；十二指肠乳头活检高度怀疑癌。
拟行手术：剖腹探查，胰十二指肠切除术。
拟行麻醉：全麻。
术前准备：①术前有关检查：血红蛋白120g/L、胆红素188.1umol/L、总蛋白58g/L、A/G=4.4/1.4、ALT92U/L.降为86U/L，肾功能正常，凝血酶原时间正常。②术前病历讨论会（已进行）。③手术申请单、手术报告单（已送待批）。④与病人及其家属谈话及术前手术签字、锁骨下静脉置管签字、输血同意书签字（已完成）。⑤具体术前准备：积被保肝，加强营养的治疗；术前肠道准备；术前置胃管、尿管；术前预防应用抗生素；术前备血1000ml；术中胆道镜；术中冰冻切片（已联系）。手术讨论：①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先进行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰腺、淋巴结转移等，只做单纯探查，或行胆总管T型管引流及胆管空肠Roux-y吻合术；若无远处转移，争取行胰十二指肠切除术。④术中、术后可能遇到的问题及其预防措施：麻醉意外；术前如合并脑、心、肺疾病、隐性冠心病、高血压、糖尿病等其他疾病，可能在术中、术后突发心脑血管意外等；术中出血，严重者可能出现休克；术后可能发生肠粘连、肠梗阻、腹腔残余感染、腹腔内出血、吻合口出血狭窄、胆漏、胰瘘、肠瘘、切口感染、切口裂开、脓毒血症、休克、DIC等，必要时需再次开腹手术治疗；恶性肿瘤远期疗效欠佳、预后差；恶性肿瘤复发可能；心、肺并发症如心肌梗死、肺炎；心、、肝、肾功能衰竭；应激性溃疡（消化道大出血）、深静脉血栓、血栓脱落致肺梗死等严重并发症。⑥术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官，切除吻合要可靠，避免发生泄漏。
张XX
手术报告
姓名：王XX，年龄：71岁，性别：女性，单位职业：北京朝阳区X小区10楼1单元居民。
诊断：①梗阻性黄疸：壶腹周围癌十二指肠乳头癌；②胆囊结石并慢性胆囊炎。
诊断依据：
1.进行性无痛性黄疸2月，体重明显减轻。
2.查体一般情况可，皮肤、巩膜重度黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺查体无异常。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cmX4cm，Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区即痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。余无异常发现。
3.十二指肠镜十二指肠黏膜未见明显改变。乳头黏膜水肿充血，不规则，呈肉芽结节样，范围约2cmX3crm，乳头开口无法窥视，不能插管，触之乳头有坚硬感，易出血。乳头活检：大部分黏膜腺体腺上皮高度不典型增生，高度可疑癌。
4.血常规示白细胞总数正常，中性粒比例高。凝血酶原时间、心功能、肾功能正常，丙氨酸氨基转移酶86U/L，直接胆红素110.2umol/L，总胆红素150umol/L，血碱性磷酸酶45U/L。尿常规示：尿胆红素17.1pmol/L（1mg/dl）。CA19933.28U/ml，呈轻度升高。胸片及心电图大致正常。
5.螺旋CT肝内胆管明显扩张，胆总管及胰管扩张，呈双管征，延续至壶腹部中断，该部位未见阳性结石；胆囊体积增大，胆囊壁厚，胆囊结石。胰腺未见异常。
手术指征及预后：诊断明确，有明确手术指征。病人心肺肝肾功能可，病人及家属同意手术。术中、术后可能出现：麻醉意外；术中、术后可能突发心、脑血管意外；术中出血，严重者可能出现休克；术后可能发生肠粘连、肠梗阻、腹腔残余感染、腹腔内出血、胆漏、胰瘘、胆道感染、切口感染、裂开等，必要时再次手术；心、肺并发症；多器官功能衰竭；应激性溃疡；深静脉血栓、血栓脱落致肺梗死等；术中如恶性肿瘤无法切除，术中根据情况行相应处理；如胆道内外引流或胆道外流，减黄手术。恶性肿瘤预后差，可能复发等。
术前准备：备皮、皮试、温水灌肠、术前肠道准备、置胃管及尿管、备血1000ml，抗炎、保肝及加强全身营养治疗，申请术中冰冻。交科内讨论。与病人及其家属谈话，交待术中术后可能出现的问题，病人本人及家属同意手术，并在手术同意书上签字。
手术日期：2018年2月27日手术名称：剖腹探查、胰十二指肠切除术术者及助手：张XX、张XX、赵X拟用麻醉：全麻
经治医师：张XX科主任：张XX
院首长意见：
2018年2月26日
手术记录
手术日期：2018年2月27日手术名称：剖腹探查、胰十二指肠切除术术前诊断：①壶腹周围癌十二指肠乳头癌；②胆囊结石并慢性胆囊炎术后诊断：①十二指肠乳头癌；②胆囊结石并慢性胆囊炎手术者：张XX助手：张XX、赵X、徐X
麻醉方法：全麻麻醉者：范X
护士：陈XX/徐XX
手术经过病人仰卧位常规消毒铺巾，行经有上腹腹直肌切口，长16.0cm，逐层入腹。进腹后探查，见肝脏褐红色，质地正常，呈轻度胆汁淤积，未触及结节。腹膜及盆腔腹膜无转移结节。胆囊大小约10.0cmX6.0cmX4.0cm，未触及大的结石及肿块，胆总管直径约1.8cm，胆总管内未触及肿块及结节。胆总管下端十二指肠降段乳头处可触及2.0cmX1.0cm大小肿物，质硬，与后腹膜无浸润。肝十二指肠韧带周围有肿大淋巴结，大小约1.0cmX1.ocm。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰头部。沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，其后面的下腔静脉、右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹膜，显露胰头部和肠系膜上动、静脉。胰头、胰体及胰尾正常。用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小弯处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝线结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向上插人的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胰十二指肠切除术。
1.切除胆囊在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管。
在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，用中号线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。围绕胆囊切开浆膜，在浆膜下疏松组织间隙分离切除胆囊。用1号线间断缝合胆囊床，关闭胆囊外浆膜层。
2.胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管，在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断。沿胰腺上缘做钝性分离，将十二指肠球部稍向下牵开，细心解剖出胆总管，在胆总管中下方切断胆总管，用血管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断空肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线做一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧，在预定胰腺切断处的胰腺上、下缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行血管。以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向下抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线做间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩突。至此，胰头部、十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管下端被切除。
3.进行重建手术按Child术式行消化道重建：横结肠后胰腺空肠端端吻合，将胰管的支架引流管距此20cmh空肠引出。距胰肠吻合口6.0cm行胆总管空肠端侧吻合，并放置T形管引流，长臂通过吻合口入空肠。距其60.0cm处行结肠前应用吻合器行胃空肠吻合，空肠近端对胃小弯，其下20cm处行空肠空肠侧侧吻合，并行空肠营养造瘘，空肠营养造痿口处悬吊于腹壁。蒸馏水冲洗腹腔，将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端做对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端1ctm处，以细线做一间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线做一间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根与胰管口径相适应的支撑管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上，将胰管的支架引流管距此20cm由空肠引出。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线做两层间断缝合，这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内。距胰腺和空肠吻合处约5crm的空肠系膜对侧缘的肠壁上，沿肠轴方向做一相等于胆总管口径的纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用000号铬制肠线做间断缝合，外层用细线做间断缝合。并放置T形管引流，长臂通过吻合口入空肠。在胆总管空肠吻合口下方约40cm处，在横结肠前应用吻合器行胃空肠吻合，空肠近端对胃小弯，吻合口可通过二横指半。其吻合口下20cm处行空肠空肠侧侧吻合，并行空肠营养造痿，空肠营养造痿口处悬吊于腹壁。将横结肠系膜裂孔固定在空肠襟上，封闭裂孔。蒸馏水冲洗腹腔，检查各吻合口无渗漏及出血，吻合口通畅。于胆肠吻合口、胰肠吻合口周围及左膈下分别放置乳胶引流管各一根，各引流管分别自腹壁戳孔引出，固定。查腹腔内无活动性出血，清点器械及敷料无误后，逐层关腹，并行腹壁减张缝合两针。术毕。
手术顺利，麻醉满意。术中输血600ml。手术经历6小时。14：00病人安返病房。切除的肿瘤组织已送病检。术中冰冻病理为十二指肠壶腹部中分化腺癌，各切除断端未见癌。记录者：张XX
2018年2月27日
术后病程记录
2018年2月27日15：00病人今日8：00在全麻下行胰十二指肠切除术。术中见肝脏褐红色，质地正常，呈轻度胆汁淤积，未触及结节。腹膜及盆腔腹膜无转移结节。胆囊大小约10.0cmX6.OcmX4.0cm，未触及大的结石及肿块，胆总管直径约1.8cm，胆总管内未触及肿块及结节。胆总管下端十二指肠降段乳头处可触及2.0crmX1.0cm肿物，质硬，与后腹膜无浸润。胰腺质地、色泽正常。显露下腔静脉及结肠血管、肠系膜上动脉及静脉，周围未见浸润。横结肠系膜根部未见肿大淋巴结。肝十二指肠韧带周围有肿大淋巴结。临床诊断为十二指肠乳头癌，无周围浸润。行胰十二指肠切除术。常规切除远端胃大部、十二指肠全部、近段空肠10.0cm、胆囊及肝十二指肠韧带肿大淋巴结、胆总管中下端、胰头胰颈部。按Child术式行消化道重建，胰肠吻合，胆肠吻合，胃空肠吻合，空肠空肠侧侧吻合，并行T形管引流、胰管支撑管引流，空肠营养造痿，检查各吻合口无漏渗及出血，吻合口通畅。于胆肠吻合口、胰肠吻合口周围及左膈下分别放置腹腔引流管，术中顺利，术后安返病房。术后监测神志、生命指征、尿量及各引流管引流性状，给予抗炎、保肝、补液、对症治疗，注意防范各种并发症的发生。
张XX
2018年2月28日
病人术后第1天，无腹痛、腹胀，无心慌、气短，无高热、寒战，未排气排便，诉刀口疼痛。全天总人量2500rml，尿管通畅，尿量1400ml，各腹腔引流管共引出红色血性液75ml，T形管引流通畅，引出深黄色清亮胆汁250ml。胃管引出暗红色胃液15ml，胰管支撑管引出胰液1ml，空肠造瘘管未引出液体。查体：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg），心肺正常，腹部平软，刀口敷料清洁干燥，肠鸣音弱。复查化验结果已回：BUN8.1mmol/L，ALB 33g/L，TB38umol/L，DB26gmol/L。血气分析示：pH7.288，二氧化碳分压61.6mmHg，氧分压106.9mmHg，实际碳酸氢盐28.6mmol/I，氢离子浓度51nrmol/L。继续抗炎、补液、保肝、止血及抑制胰酶分泌等治疗，注意观察病人生命体征及神志变化。
张XX
2018年3月1日
病人术后第2天，病情稳定，精神尚可，神志清楚，无腹痛、腹胀，无发热，未排气排便。全天总人量2790ml，尿量1770ml，腹腔引流管引出暗红色血性液80rml，T形管引流通畅，引出深黄色胆汁560ml，胃管引出暗红色胃液15ml，胰管及空肠造瘘管未引出液体。查体：体温37.3℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压19.0/8.8kPa（142/66mmHg），心肺正常，腹部平软，肠鸣音弱。血气分析示：pH7.319，二氧化碳分压55.5mmHg，氧分压130mmHg，实际碳酸氢盐27.7mmol/L，氢离子浓度48nmol/L。继续现治疗，注意观察病情变化。
张XX
2018年3月2日张XX主任
查房记录
病人术后第3天，病情平稳，精神状况好转，无腹痛、腹胀，无憋闷、心慌，无发热、寒战，已肛门排气。全天总入量2760rml，尿量1400ml，腹腔引流管引出暗红色血性液60ml，T形管引流通畅，引出胆汁270ml，呈深黄色。胃管引出淡红色胃液10ml，胰管引出胰液100rml，空肠造接管未引出液体。查体：体温37.1℃，脉搏84次
/分，呼吸18次/分，血压17.3/8.0kPa（130/60mmHg），心肺正常，腹部平软，肠鸣音正常。生化全套：血钙1.9mtmol/L，血磷0.2mmol/L，GLU 6.2mmol/L，AL.B 39g/L，TB 22.5umol/L，DB 12.8umol/L。余无异常。石蜡切片病理示：十二指肠壶腹部浅表型中分化腺癌，侵及十二指肠全层并累及胰腺，上下切除端未见癌，送检结节未见脑；慢性结石性胆囊炎。换药一次，见切口愈合良好，无红肿及异常分泌物，各引流管固定良好，管周皮肤无红肿及渗出。张XX主任查房指示：继续抗炎、制酸、止血、保肝、支持及对症治疗，注意观察病情变化。拔除胃管及尿管，暂不进饮食。
张XX
2018年3月5日
病人术后第6天，病情稳定，无不适主诉。全天总人量2760ml，尿量1700ml，腹腔引流管引出淡红色液60rml，T形管引流通畅，引出胆汁180ml，呈深黄色。胰管引出胰液100ml，空肠造瘘管未引出液体。查体：体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压20.0/10.7kPa（150/80rmmHg），心肺正常，腹部平软，切口敷料清洁干燥，肠鸣音正常。血常规：WBC 6.2X109/L，N 90%，Hb 123g/L，HCT 0.338L/L，PLT171X109/L，余正常。血生化检查正常。继续现治疗。
张XX
2018年3月21日
病人近日病情稳定，精神、饮食佳，无腹痛、腹胀，无黄疸等不适主诉。查体无异常。今日行T形管造影，结果显示：肝内外胆管显示良好，略扩张，造影剂通过吻合口通畅。拔除空肠造痿管及胰管引流管后无不适。给予口服抗炎、保肝治疗，继续营养支持。张XX主任指示：病人临床治愈，可近日出院。
张XX
出院小结
2018年3月23日
姓名：王XX，性别：女性，年龄：71岁，单位职业：北京朝阳区XXX中区10楼1单元居民。
入院日期：2018年2月20日，出院日期：2018年3月23日，共住院31天。
入院情况：病人因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”收入我科。查体：一般状况可，生命指征平稳，皮肤、巩膜重度黄染，心肺无异常。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cmX4cm，Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区叩痛阳性，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。余无异常。
入院诊断：①梗阻性黄疸原因待查：壶腹周围癌？胆管癌？②胆囊结石。
诊洽经过：病人入院后经过心电图、胸片、腹部B超及CT，结合ERCP，及十二指肠乳头活检，诊断为“梗阻性黄疸壶腹周围癌”，于2月27日在全麻下行“胰十二指肠切除术”。手术过程顺利。术后给予抗炎、补液、保肝、抑制胰酶分泌等治疗，恢复良好。按期拆线，切口愈合Ⅱ/甲。术后行T形管造影，显示：肝内外胆管显示良好，略扩张，造影剂通过吻合口通畅。腹腔引流管及胰管支撑管、空肠造瘘管均已拔除。病理结果示：十二指肠壶腹部浅表型中分化腺脑，侵及十二指肠全层并累及胰腺，上下切除端未见癌，送检结节未见癌；慢性结石性胆囊炎。临床洽愈。
出院时情况：病人精神、饮食佳，大、小便正常，无不适主诉。查体无异常。T形管已夹闭，病人无不适。
出院诊断：①梗阻性黄疸：十二指肠乳头癌；②胆囊结石并慢性胆囊炎。
出院医嘱：①高蛋白、高热量、易消化饮食，营养支持；②保护T形管防滑脱，定期局部换药；③1个月后复查；④不适时随诊。
张XX
