普通外科病历
一、普通外科病历单书写内容及要求
按照第一章的要求书写，尚有如下一些要求。
（一）病史
详见一般病历单内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形。描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度及与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应写详细病程记录，术后补写病历。
（二）检验
血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成；手术前后有发热或病程中有特殊变化者，应随时检查。并按需要术前做出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应做梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。疮口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感度测定和涂片细胞学检查。
（三）手术记录
1.手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括病人姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如病人的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）的铺盖，切口部位、方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及术毕时病人情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2.手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
（四）麻醉记录
1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对病人和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3.填写麻醉记录的要求
（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及时间。③病人到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。
（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤病人体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等。准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
（3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时病人意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
二、普通外科住院志示例
入院记录
姓名：张XX单位职业：北京XX有限公司职员性别：男住址：北京市海淀区XX路XX号
年龄：47岁入院日期：2018年8月21日婚否：已婚病史采集日期：2018年8月21日
籍贯：北京病史记录日期：2018年8月21日
民族：维吾尔族病情陈述者：病人本人，可靠
主诉腹胀伴腹部肿物1年，加重4月。
现病史病人自1年前开始出现腹胀，餐后加重，并感觉中下腹部似有一肿物，约儿头大小。病情逐渐发展，腹胀逐渐加重，肿物逐渐增大。发病以来无腹痛、腹泻、恶心、呕吐及黑便，无畏寒、发热、厌油，未予诊治。近4月来，自觉腹部肿物明显增大，食量减少，并出现消瘦、乏力，体重下降约10kg。在外院曾按胃病服用中药治疗，病情无好转。由于腹部肿物明显增大，腹胀加重，并伴有尿频、尿急，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“腹部肿物性质待查”收入院。
既往史否认肝炎、结核等传染病史，否认血吸虫病、包虫病史。预防接种随当地进行。系统回顾
五官器：头部无疖疮及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓，听力正常。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛及扁桃体发炎病史。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：4年前开始出现上腹间断胀痛不适感，未做检查，无泛酸、暖气、呕吐，服中药治疗后有好转。无腹泻及黑便史。见现病史。血液系：皮肤、黏膜无出血、瘀点、瘀斑史，无贫血病史。
泌尿生殖系：无尿急、尿频、尿痛、排尿异常，无下肢、颜面水肿、腰痛史。
内分泌及代谢系：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，无烟酒嗜好，无疫区旅居史，无食生肉史。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、血吸虫、包虫等传染病人接触史。28岁结婚，育1子。
家族史父母兄妹均健康，妻子、儿子身体健康。否认家族性遗传病史。
体格检查
一般状况体温36.9℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压18.7/12.0kPa
（140/90mmHg），身高172cm，体重66kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑。无蜘蛛痣及肝学。
淋巴结颌下、颈浅、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔黏膜无溃疡，无出血及色素沉着。
牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，活动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及震颜，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管。
双侧乳房对称，无异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颜及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
听诊：心率84次/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部见外科情况。
外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、瘢痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。
神经系统肢体感觉、运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。外科情况
视诊：全腹部明显膨隆，以中下腹部为甚，腹式呼吸减弱，无腹壁浅静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。
触诊：中下腹部可触及一较大肿块，约25cmX18cm，边界清楚，质地中等，局部有轻压痛，上下、左右稍能移动，移动幅度小，其余区域无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，莫菲征阴性。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
检验及其他检查
血、尿、便常规正常；肝、肾功能正常；血沉73mm/小时；血CEA、AFP、CA199均正常。胸片示心肺正常；心电图正常；腹部B超提示：①腹腔巨大囊实性占位性病变；②右肾积水、右输尿管上段扩张。腹部CT提示：中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤，考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤；继发右侧肾盂、输尿管积水。
小结病人出现腹胀1年，并感觉中下腹部似有一肿物，约儿头大小。腹胀逐渐加重，肿物逐渐增大。近4月来，自觉腹部肿物明显增大，食量减少，并出现消瘦、乏力，体重下降约10kg。查体：全腹部明显膨隆，以中下腹部为甚，腹式呼吸减弱。
中下腹部可触及一较大肿块，约25cmX18cm，边界清楚，质地中等，局部有轻压痛，上下、左右稍能移动，移动幅度小，肛门指诊：直肠黏膜光滑，可触及Douglas腔内肿物，质地硬，表面凹凸不平，指套无染血。腹部B超提示：腹腔巨大囊实性占位性病变；右肾积水、右输尿管上段扩张。腹部CT提示：中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤，考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤；继发右侧肾盂、输尿管积水。
最后诊断初步诊断
腹腔巨大神经鞘瘤腹部巨大肿物性质待查：
2018年9月1日腹腔肿瘤
2018年8月21日
首次病程记录
2018年8月21日17：00
姓名：张XX性别：男性
年龄：47岁
单位职业：北京XX有限公司职员因腹胀伴腹部肿物1年于2018年8月21日16：40入院。
综合病例特点：
1.中年男性，病情发展较快。
2.病史要点病人自1年前开始出现腹胀，餐后加重，并感觉中下腹部似有一肿物，约儿头大小。病情逐渐发展，腹胀逐渐加重，肿物逐渐增大。发病以来无腹痛、腹泻、恶心、呕吐及黑便，无畏寒、发热、厌油，未予诊治。近4月来，自觉腹部肿物明显增大，食量减少，并出现消瘦、乏力，体重下降约10kg。在外院曾按胃病服用中药治疗，病情无好转。由于腹部肿物明显增大，腹胀加重，并伴有尿频、尿急，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“腹部肿物性质待查”收入院。
3.既往史否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，既往有胃炎病史4年，未做检查，无呕血及便血史。否认中毒及药物过敏史，无外伤、手术史及输血史。预防接种随当地进行。
4.查体体温36.9℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），发育正常，营养差，自动体位，慢性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺检查未见明显异常。专科检查：全腹部明显膨隆，以中下腹部为甚，腹式呼吸减弱，无腹壁浅静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波，中下腹部可触及一较大肿块，约25cmX18cm，边界清楚，质地中等，局部有轻压痛，上下、左右稍能移动，移动幅度小，其余区域无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝浊音上界在右第5肋间，肝肾区无叩击痛，莫菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。肛门指诊：直肠黏膜光滑，可触及Douglas腔内肿物，质地硬，表面凹凸不平，前列腺不大，指套无染血。
5.辅助检查血、尿、便常规正常；肝功、肾功正常；血沉73mm/小时；血CEA、AFP、CA199均正常。胸片示心肺正常；心电图正常；腹部B超提示：①腹腔巨大囊实性占位性病变；②右肾积水、右输尿管上段扩张。腹部CT提示：中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤，考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤；继发右侧肾盂、输尿管积水。
初步诊断：腹部巨大肿物性质待查：腹膜后肿瘤？腹腔肿瘤？
诊疗计划：①护理：二级护理；②饮食：高热量、高蛋白饮食，以加强营养，改善全身情况；③化验：便潜血、血生化全套、手术感染八项、肿瘤全套、血型、凝血三项；④检查：胃镜、全消化道钡餐、腹部血管造影（DSA）、静脉肾孟造影；⑤治疗方案：积极做好术前准备，限期手术。
黄X
2018年8月23日王X主任
查房记录
病人病情无特殊变化，体温正常，腹胀较著，夜间平卧时明显。今日王X主任查房，听取经治医师汇报后指示：病人腹部巨大肿物，考虑腹腔或腹膜后肿瘤，消化道来源的可能性不大，检查上要了解肿瘤的血供及其与周围脏器的关系，为手术创造条件。因病人病情较重，为进一步明确诊断，应尽快安排胃镜、全消化道钡餐、腹部血管造影（DSA）、静脉肾孟造影等检查。以上指示执行。有关检查可能发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解和同意，并已签字。
黄X
2018年8月27日
病人今日感腹部胀痛较前明显加重，腹部肿物增大，伴低热，头晕。因病人出现发热（体温37.6℃）、腹部胀痛及腹部肿物增大，考虑肿物内有出血、坏死、感染的情况，故予以输液、抗炎、对症等处理，病人入院时查血红蛋白133g/L，昨日查98g/L，明显下降，因此考虑与近几日肿物内出血有关。今日行腹腔动脉造影，病人无不适反应。王X主任查房后指示，因病人腹部肿物增大，故取消肾脏造影检查，注意观察腹部体征情况，如腹围、血压，尽量避免外力按压，防止肿物破裂、大出血。今日下午王X主任、导管室褚医师、CT室医师共同研究分析了病人病情，认为腹膜后恶性肿瘤的可能性大。腹腔动脉造影结果暂未回。目前应密切观察病人生命体征情况，并复查血红蛋白，动态了解肿物内出血情况，做好紧急处理和抢救的准备。请泌尿外科汪主任查看了病人，认为病人腹部肿物太大，为防止肿物破裂，不宜行静脉肾孟造影，术中为避免肾、输尿管损伤，如果需要，可先行输尿管插管做好标志，以避免损伤。
黄X
2018年8月29日
拟诊分析：姓名：张XX，性别：男，年龄：47岁，单位职业：北京XX有限公司职员，因腹胀伴腹部肿物1年入院，目前诊断仍不十分明确，根据病人症状、体征、化验及影像学检查结果，拟诊并采取相应的对策如下：
一、肿瘤的部位和性质
1.腹膜后肿瘤病人腹部肿物大，CT片上表现为囊实性改变，对右肾及输尿管、直肠、膀胱有压迫，可能来源于后腹膜。从病史上看有1年的时间，除消瘦外，血红蛋白正常，考虑肿瘤属良性或低度恶性。
（1）畸胎瘤影像学检查有助于诊断，该病人的CT、B超检查不支持该诊断。
（2）皮样囊肿术前诊断比较困难，有待术后病理诊断。
（3）淋巴样水囊肿其内容物为淋巴液，根据术中细针穿刺，穿刺物为乳糜样可确诊，但病人肿物CT、B超均考虑为囊实性改变，故不支持该诊断。
（4）实体瘤包括来源于各种间叶组织的肿瘤，如各种纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、肉瘤、血管脂肪瘤等，本病例可能性较大。
2.腹腔肿瘤包括：
（1）肠系膜病变早期病人可无胃肠道症状，查体肿瘤活动度大，晚期则活动差，病人有腹胀、纳差。该病人不能除外。
（2）大网膜病变如大网膜囊肿、肿瘤等。
（3）小肠病变如肠外生性的平滑肌（肉）瘤、小肠脂肪（肉）瘤、纤维（肉）瘤等。
3.胰腺囊肿（假性胰腺囊肿，或真性胰腺囊肿）病人病前无腹部外伤、胰腺炎的病史，CT、B超见胰腺正常，故不支持该诊断。
二、采取的对策
综上所述，由于病人腹部肿瘤巨大，现有的检查难以确定其来源及性质，虽然术前B超引导下肿物穿刺活检有助于诊断，但有一定的风险和假阴性，入院后观察此肿瘤尚有内出血的情况，因此处理上以剖腹探查为首选，术中行肿物穿刺或切取肿物快速冰冻活检；如术中难以切除干净，可放置腹腔化疗泵或标记术后放疗。
黄X
术前小结
2018年8月30日
姓名：张XX，性别：男，年龄：47岁，单位职业：北京XX有限公司职员。病人因腹胀伴腹部肿物1年，明显加重伴尿急、尿频、消瘦、乏力4月而入院。
查体：全腹部明显膨隆，以中下腹部为甚，腹式呼吸减弱，中下腹部可触及一较大肿块，约25cmX18cm，质中硬，边界清楚，局部有轻压痛，活动差。肛门指诊：可触及盆腔内肿物，质地硬，表面凹凸不平，直肠黏膜光滑，指套无染血。辅助检查：腹部CT提示：中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤，考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤；继发右侧肾盂、输尿管积水；腹部B超提示：①腹腔巨大囊实性占位性病变；②右肾积水、右输尿管上段扩张。
术前诊断：腹部巨大肿物性质待查：腹膜后恶性肿瘤？腹腔肿瘤？
诊断依据①中年男性，病情发展快。②腹胀伴腹部肿物1年，近4月明显加重，伴尿急、尿频、消瘦、乏力。③无腹部外伤及急性胰腺炎病史。④查体：全腹部明显膨隆，以中下腹部为甚，腹式呼吸减弱，无腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，中下腹部可触及一较大肿块，约25cmX18cm，边界清楚，局部轻压痛，上下、左右移动幅度小，其余区域无压痛及反跳痛，肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未闻及气过水声，肾区无叩击痛。肛门指诊：可触及盆腔内肿物，质地硬，表面凹凸不平，前列腺不大，直肠黏膜光滑，指套无染血。⑤辅助检查：腹部CT提示：中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤，考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤；继发右侧肾盂、输尿管积水。①腹部B超提示：腹腔巨大囊实性占位性病变；右肾积水、右输尿管上段扩张。
拟行手术：拟于2018年9月1日行剖腹探查、腹部肿瘤切除术。
拟用麻醉方法：气管插管全身麻醉。
术前准备：①全身重要脏器功能检查大致正常；②肠道准备；③备血2000rml；
④术前科内讨论；0与家属谈话并签字；⑥申请术中冰冻切片检查；⑦院领导审批。术中、术后可能遇到的情况：①麻醉意外：插管损伤；药物过敏、毒性反应；静脉炎、静脉血栓形成；牙齿脱落、喉头水肿、喉头痉挛；误吸、窒息；呼吸、心脏骤停等。②术中血管损伤致大出血，肝、脾、肾、输尿管损伤，肠管损伤，可能行肠切除、修补。
③术后发生肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、出血的可能。④切口感染、裂开。⑤如果为恶性肿瘤则可能无法切除或术后复发及预后差的可能。⑥如为晚期肿瘤，术中可能行小肠部分切除、结肠、直肠、肾或输尿管联合脏器切除术；如有广泛转移或扩散则无法切除。⑦术后发生心、肺、脑、肾等并发症；静脉血栓形成、肺动脉栓塞；肺部感染；泌尿系感染；全身营养不良；肠道菌群失调；多器官功能衰竭等。上述情况严重者可能危及生命，已向其家属说明，家属表示理解并已签字。
黄X
术前讨论
2018年8月31日8：10地点：普外科医生办公室。
参加人员：王X主任，欧X主任、魏X主任，黄X、郑X主任医师，丁医师、冯医师等。
主持人：王X主任。
病历报告：黄X（略）。
讨论记录：
郑X主任医师：病人中年男性，腹部肿块病史1年，病情发展较快，目前肿块巨大，定位比较困难，不易鉴别来源于腹腔内或腹膜外，但病人无胃肠道症状，因此病变来源以胃肠道以外可能性大。该病人腹部肿物活动差，张力高，从CT上看充满整个腹腔，实性包块中央有液区，说明内有坏死、出血或感染，若有感染，就会出现发热；不论是良恶性、腹腔内或腹膜后，如此大的肿瘤都有可能侵及周围重要脏器，手术难度大，根据以往的经验，术中要么是完全切除，要么就是切不掉，部分切除的可能性不大，因为创面无法止血。如果是腹膜后肿瘤，一般地讲，70%恶性，70%切不掉，70%化疗疗效差，预后不好。若不能切除，可行放疗，但效果有限。从该病人CT片看，腹膜后境界清楚，因此有切除的可能，即使不能切除，也可活检明确诊断，引流瘤内液体使肿瘤缩小后有利于术后放疗。
丁X主洽医师：病人病变定位比较明确即腹膜后肿瘤；定性：恶性肿瘤，且恶性程度高，内部有液化、坏死，但以实性成分多，高度怀疑平滑肌肉瘤可能性较大。手术为探查性手术，切除困难，不能部分切除，否则出血多，难以处理，甚至危及生命。
术中可考虑结扎主要供血血管以减少出血。
魏X主任：诊断定位为腹膜后肿瘤（胃肠道无梗阻、压迫，可排除胃肠道肿瘤；无外伤无胰腺炎病史，可排除胰腺囊肿；影像学检查可排除腹腔内实质性脏器的肿瘤）。腹腔动脉造影显示腹腔动脉被顶起，肠系膜上动脉、肝固有动脉都被顶起，腹腔动脉夹角大，证明肿瘤来源于腹膜后；定性：恶性可能性大，因为近期生长快；内为囊实性，考虑多为纤维肉瘤或平滑肌肉瘤。治疗上手术完全剥离困难，可能仅行探查手术，病情凶险及预后差，需给家属交待清楚。
王X主任：病人诊断腹部巨大肿瘤，以腹膜后恶性肿瘤可能性大，肿瘤进展快，实质性肿瘤内有液性改变；腹腔动脉造影肠系膜血管向上抬起，支持腹膜后恶性肿瘤的诊断。直肠指检可扪及盆腔内肿物，质地硬，表面凹凸不平，与前列腺无关，与直肠关系密切；术中取截石位，行双侧输尿管插管，备肛管。手术困难较大。病人预后差，需给家属交待清楚。
欧X主任：病人肿块开始于下腹部，以腹胀为主要症状，余无任何症状，出现尿频为肿瘤压迫所致。肛门指诊提示肿瘤位置向下至盆腔，因此手术困难主要在盆腔，切口选择右旁正中切口，看能否行囊内减压。估计恶性可能性大，不易切除干净，术中必要时加压输血，为避免副损伤，可考虑部分做囊内切除和部分囊外切除，虽然这样肿瘤切除不彻底但可避免输尿管及髂血管损伤。需给家属讲明术中大出血的可能；有被迫终止手术的可能。
黄X
手术报告
姓名：张XX，性别：男，年龄：47岁，单位职业：北京XX有限公司职员。
术前诊断：腹部巨大肿物性质待查：腹膜后恶性肿瘤。
诊断依据：①中年男性，病情进展快；②腹胀伴腹部肿物1年，近4月明显增大，伴尿急、尿频、消瘦、乏力；③无明显胃肠道症状，无腹部外伤及急性胰腺炎病史；
④查体：全腹部明显膨隆，中下腹部可触及一巨大肿块，约25crmX18cm，质中硬，移动差，肛指检查：可触及盆腔肿物与直肠关系密切，与前列腺无关；⑤腹部CT示：盆腔和中下腹部、腹膜后见13cmX24cm大小巨大肿块，其内密度不均，见等密度和低密度区，增强扫描见等密度区轻度强化，肠管、膀胱和直肠受压，右侧肾盂、输尿管扩张；⑥腹部B超示：腹腔巨大囊实性占位性病变。
手术指征及预后：病人诊断腹部巨大肿瘤，以腹膜后恶性肿瘤可能性大，未发现远处转移，重要脏器检查无明显手术禁忌，适宜手术治疗，病人家属亦同意手术探查。如术中发生难以控制的大出血，则可能危及生命。
术前准备：①全身重要脏器功能检查大致正常；②肠道准备；③备血2000ml；④术前科内讨论；⑤与家属谈话并签字；⑥申请术中冰冻切片检查；⑦院领导审批。
手术日期：2018年9月1日。
拟手术名称：剖腹探查、腹部肿瘤切除术。术者及助手：王X主任、魏X主任、黄X。
拟用麻醉：气管插管全身麻醉。
经洽医师：黄X，科主任：王X主任。
院首长意见：同意手术。
2018年8月29日
手术志愿书
普通外科病人张XX，于2018年8月21日入院后，经检查诊断为腹部巨大肿物性质待查：腹膜后肿瘤？腹腔肿瘤？拟在全麻下行剖腹探查、腹部肿瘤切除术，术中、术后可能出现以下情况：
1.麻醉意外插管损伤；药物过敏、不良反应；静脉炎、静脉血栓形成；牙齿脱落；喉头水肿、喉头痉挛；误吸、窒息；呼吸、心脏骤停等。
2.术中血管损伤导致大出血，可能出现失血性休克；重要脏器损伤如肝、脾、肾、输尿管损伤，术后可能出现相应的并发症；胃肠损伤，可能行肠切除、修补等。
3.术后出现肠梗阻、肠痿、吻合口痿、腹腔内出血、腹腔感染；切口感染，裂开等。
4.如为晚期肿瘤或肿瘤巨大，侵及重要脏器，则可能无法切除或仅行姑息性手术，术后复发，预后不良。如肿瘤能够切除，术中可能行联合脏器切除。
5.麻醉、手术创伤和应激反应可能诱发心、肺、脑、肾等意外并发症；长期卧床、禁食、输液等可能引起静脉血栓形成、肺动脉栓塞、肺部感染、泌尿系感染、全身营养不良、肠道菌群失调、多器官功能衰竭等。
上述情况严重者可能危及生命。
病人本人及家属对上述情况的严重性已经明确并强烈要求手术；如果发生以上情况，表示充分理解，不与医院纠缠，并立据为证。病人或家属意见：同意手术病人或家属签字：李白
与病人关系：XX
联系方式：XXXX
家庭住址：北京市海淀区XX路XX号
经治医师：黄X
手术记录
手术日期：2018年9月1日开始时间9：30结束时间12：30术前诊断：腹部巨大肿块性质待查：腹膜后肿瘤？腹腔肿瘤？
术后诊断：腹腔巨大恶性神经鞘瘤
手术名称：剖腹探查、腹腔巨大肿瘤切除术手术者：王X主任助手：魏XX主任、黄X
麻醉方法：气管插管全身麻醉麻醉者：张XX
器械护士：吕XX巡回护士：陈X
术中所见：术中见一巨大肿物占距腹腔大部，大网膜、小肠被肿瘤推向上腹部。
肿瘤呈囊实性，内有陈旧性出血，实质呈烂鱼肉样肿瘤组织，触之质地脆，极易出血。肿瘤与左下腹壁、大网膜、结肠、小肠、膀胱、后腹膜等多处粘连，有粗大的滋养血管供血。盆腔完全被肿瘤充满。膀胱被肿瘤挤向前上方。探查肝、胆、胰、脾未见异常。
手术经过：术前先由泌尿外科行双侧输尿管插管，因膀胱受肿瘤压迫不能充盈，仅左输尿管插管成功。麻醉成功后，取仰卧截石位。常规消毒术野、铺单，导尿，于右腹部做旁正中切口，切口从剑突至耻骨联合，长约35cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌，切开后鞘及腹膜入腹腔探查，所见如上。先行肿瘤活检，冰冻切片报告：结缔组织源性肿瘤，神经鞘瘤可能性较大，肿瘤细胞生长活跃，类型待定。初步判断肿瘤能切除后，补加右侧横切口，长约15cm。吸出血性腹水计500ml余，因为肿瘤巨大呈囊性，穿刺抽出为陈旧性血性液体，即予以减压，吸出咖啡色积液及积血约4000ml。减压后，充分暴露肿瘤，结扎其营养血管，分离粘连，仔细分离后腹膜，逐步切除肿瘤。创面彻底止血。距回官部90cm处回肠与肿瘤粘连，切除肿瘤后予以修补。膀胱顶部浆膜缺损，予以缝合修补，从导尿管注入亚甲蓝，证实膀胱无破裂，检查直肠无损伤。肠修补及膀胱分离处均用纤维蛋胶共10rml局部喷撤后关腹，盆腔置乳胶引流管一根。清点器械敷料无误，检查术野无活动性出血后，分别以7#丝线间断缝合腹膜及后鞘、做减张缝合，逐层缝合切口，手术结束。
术中出血约500ml，输悬浮红细胞300ml，血浆300ml。手术后病人血压偏低，在升压药维持下约90/60mmHg。待麻醉清醒后，病人安返病房。
术后测量肿瘤体积为42cmX28cmX11crm大小，重达8000g（含肿瘤内积血400g，肿瘤实体重4000g）。常规送病理检查。
手术记录者：王X
2018年9月1日
术后病程记录
2018年9月1日13：00病人于8：30人手术室，在全身麻醉下行剖腹探查、腹部肿物切除术，术中见一巨大肿物占据腹腔大部，大网膜、小肠被肿瘤推向上腹部。肿瘤呈囊实性，内有陈旧性出血，术中吸出咖啡色积液及积血约4000ml，实质呈烂鱼肉样肿瘤组织，触之质地脆，极易出血。肿瘤与左下腹壁、大网膜、结肠、小肠、膀胱、后腹膜等多处粘连，有粗大的滋养血管供血。盆腔完全被肿瘤充满。膀胱被肿瘤挤向前上方。切除病变组织后送冰冻病理检查示为：结缔组织源性肿瘤，神经鞘瘤可能性较大，肿瘤细胞生长活跃，类型待定。术中先放出液体，然后钳夹、切断肿瘤与大网膜及后腹膜、小肠、结肠、膀胱、后腹膜等粘连及滋养血管，切除肿物止血、肠修补及膀胱分离处均用纤维蛋白胶10ml局部喷撤后关腹，切口予以减张缝合。术后测量肿瘤体积为42cmX
28cmX11cm大小，重达8000g（含肿瘤内积血4000g，肿瘤实体重4000g）。术中术后病人血压偏低，在升压药维持下约12.0/8.0kPa（90/60rmmHg）。术后安返病房，继续予以心电监护、输液、输血、对症支持及抗炎等治疗，密切观察病情。
黄X
2018年9月1日21：0020：00时病人血压偏低，心率快，146~152次/分，急查血红蛋白58g/L，经补充血容量，输悬浮红细胞及血浆、强心治疗后血压维持在100/70mmHg，心率仍快，急请心内科会诊，查体：心率146次/分，律齐，心音有力，双肺呼吸音清，未闻及干、湿音，化验肾功正常，心电图示窦性心动过速。会诊意见：同意目前处理，毛花苷C
0.2mg/次小壶入，隔4小时可追加一次，全天用量不超过1mg（短期应用）。继续予以心电监护、输液、输血支持及抗炎等治疗，密切观察病情。今晚拟输悬浮红细胞600ml，血浆300ml。
黄X
2018年9月2日
术后第1天，病人未排气排便。查体：体温37.3℃，脉搏126次/分，血压16.1/9.33kPa（121/70mmHg），无心慌气短，故停用毛花苷C。今日输悬浮红细胞300ml、血浆200ml，全天总人量4500ml，尿量1180ml，继续予以心电监护、补液抗炎、营养支持等治疗。病人晚间18：00至23：00共排尿50rml，诉下腹部胀，给予导尿管注人温盐水10ml并回抽，见抽出一暗红色血凝块，随即导出尿量约300ml。今日血常规回报血红蛋198g/L，红细胞比积0.297L/L。
黄X
2018年9月3日
术后第2天，病人病情平稳，未排气、排便。体温37.4℃，脉搏118次/分，血压13.9/10.1kPa（104/76mmHg），全天液体总人入量3900ml，尿量3170ml，无引流液。
目前以营养支持、抗感染、维持水电解质平衡为主，应用法莫替丁预防应激性溃疡，应用雾化吸人预防肺部感染等。
黄X
2018年9月4日
术后第3天，病人精神、睡眠较差，给予地西（安定）2.5mg口服。查体：体温36.4℃，脉搏96次/分，血压16.0/9.33kPa（120/70mmHg），全天液体总入量3900ml，尿量2170ml，腹腔引流管无引流物。伤口无红肿渗出，今日拔除腹腔引流管，见引流管口有大量暗红色血性液涌出，约300ml，考虑腹腔陈旧性积血，监测血压脉搏平稳。晚间病人因走动引流口处又有积液流出，量约100ml，给予换药。化验血红蛋白较前无明显变化。今日病理标本检查回报：（腹膜后）巨大神经鞘瘤，富于细胞型，伴灶性坏死（属交界性病变），肿瘤最大直径40cm。免疫组化：Vim（一），Actin（一），NF（+），CD34（一），CD117（-），S100（一），GFAP（一）。
黄X
2018年9月5日20：45病人今晚17：40在静脉滴注糖盐水、氯化钾、脂肪乳的混合液约100ml后，感全身发冷伴寒战，测血压20.0/9.33kPa（150/70mmHg），考虑为输液反应，即给予更换液体，吸氧，肌内注射异丙嗪25mg，小壶人地塞米松5mg，西咪替丁0.4g，静脉滴注10%葡萄糖酸钙5ml后，病人感寒战无明显缓解并诉呼吸困难，查体见病人口唇轻度发绀，为预防严重过敏反应致呼吸道黏膜水肿引起窒息，故再次给予地塞米松5mg、静脉滴注10%葡萄糖酸钙5ml后，病人寒战、呼吸困难症状逐渐缓解。继续补液支持等治疗，直至19：30输液反应症状完全消失。
值班医生：顾XX
2018年9月6日19：30术后第5天，病人今日下午17：30突然出现鲜红色血便，量约700ml，便后自觉腹胀缓解，无腹痛。急查血压9.33/8.0kPa（90/60mmHg），心率80次/分，查体：腹软，肠鸣音弱，急报病重，备血1000ml，输血600ml，同时应用制酸药（善宁0.1mg，皮下注射，每6小时一次；奥美拉唑40mg，静脉滴注，2次/日）、止血药（血速凝1g、酚磺乙胺2g、维生素K140mg，静脉滴注，凝血酶2000U胃管入），上述情况已向王XX主任、魏XX主任汇报，并亲临病房予以指导抢救。给病人置人胃管后抽吸未见血性液体，王X主任认为出血部位可能来源于小肠，原因可能为肠黏膜缺血、应激性溃疡或凝血机制改变等，同意目前处理，密切观察病情变化，因病情较重，需向病人家属交代清楚，积极予以抢救治疗。
黄X
2018年9月15日
术后第14天，病人一般情况良好，无不适主诉，精神、睡眠较好，检查体温、脉搏、血压正常，今日排便颜色正常，无血便，无腹胀、腹痛，无心慌、胸闷等不适。查体全腹平软，无明显压痛。今日给切口换药并拆除全部缝线，见切口愈合良好，Ⅱ/甲。
拟安排近日出院。
货X
出院小结
2018年9月17日
姓名：张XX，性别：男，年龄：47岁，单位职业：北京XX有限公司职员。
入院日期：2018年8月21日16：00，出院日期：2018年9月17日，共住院27天。
入院情况：病人因腹胀伴腹部肿物1年，明显加重伴尿急、尿频、消瘦、乏力4月而入院。查体：全腹部明显膨隆，以中下腹部为甚，腹式呼吸减弱，中下腹部可触及一较大肿块，约25cmX18crm，质中硬，边界清楚，局部有轻压痛，活动差。肛门指诊：可触及盆腔内肿物，质地硬，表面凹凸不平，直肠黏膜光滑，指套无染血。辅助检查：腹部CT提示：中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤，考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤；继发右侧肾盂、输尿管积水；腹部B超提示：腹腔巨大囊实性占位性病变。
入院诊断：腹部巨大肿块性质待查：腹膜后肿瘤？腹腔肿瘤？
诊疗经过：经全面术前检查、术前准备后，于2018年9月1日在全麻下行剖腹探查、腹腔巨大肿瘤切除术，手术过程顺利，术后给予营养支持、抗感染、维持水电解质平衡等治疗；术后第5天病人出现应激性溃疡消化道出血，经输血、止血等治疗，出血停止。现病人恢复良好，切口术后14天拆线，愈合良好（IⅡ/甲），于今日治愈出院。术后病理回报：腹部巨大神经鞘瘤。
出院时情况：病人已恢复饮食，排便正常，无特殊不适，切口甲级愈合。
出院诊断：腹腔巨大神经鞘瘤。
出院医畅：①口服云南白药、法莫替丁1周，继续观察排便情况，有异常变化及时复诊；②门诊定期复查，每半年1次；③全休1个月。
黄X
