中医科病历
一、中医科病历单内容及书写要求
病历及入院记录按卫生部、国家中医药管理局印发的《中医、中西医结合病历单书写基本规范（试行）》的要求书写。
（一）入院病历
应记内容：
1.在主诉、现病史、既往史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料。
2.在小结之前专写一段中医的辨证分析。
3.中医诊断或辨证结论（与西医诊断并列）。
（二）入院记录
基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。
注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。
二、中医处方记录
1.病区的中医处方，宜按病情变化和辨证结果，根据治则处方，直接记录在病程记录上，或记人“中医处方记录单”。
2.中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写，每行一至四味，须排列整齐。
三、中医科住院志示例
入院记录
姓名：韩X出生地：河南省驻马店XX乡农民
性别：女性常住地址：河南省驻马店XX乡农民
年龄：39岁单位：河南省驻马店XX乡农民
民族：汉族入院时间：2018年7月17日11：40婚况：已婚病史采集时间：2018年7月17日12：00职业：农民病史陈述者：病人本人
发病节气：芒种可靠程度：可靠
主诉周身水肿40天。
现病史病人40天前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹陷，尿量减少，皮肤无紫媛，无发热、咽痛，在当地医院测血压波动在20.0~16.0/12.3～10.7kPa（150~120/100~80mmHg），查尿常规示：尿蛋白（++++），查血浆白蛋白18g/L，24小时尿蛋白定量10.8g，于6月12日予“强的松（20mg，3次/日）”治疗，并配合利尿、抗凝、降压治疗，水肿一度好转。半月前出院停用激素，水肿渐加重，于2018年7月3日在北大肾脏病研究所肾穿活检，病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎。为进一步系统治疗而收人我科。病人患病以来精神不振，饮食尚可，睡眠正常，小便量少，大便正常，体重增加约20kg。
既往史平素体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认手术史及外伤史。无药物、食物过敏史。
个人史出生并一直生活于原籍，否认有疫水接触史，未到过疫区。否认传染病病人接触史。居住于平房，生活条件艰苦。无烟、酒嗜好。性格内向，易生气。一直务农。月经史：17。1~52018年7月8日。21岁结婚。胎产史：孕5流2产3。
家族史配偶体健，2子及1女均健康。否认有家族遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.0℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg）。整体状况：神志清，精神不振，满月脸，面色淡自虚浮，形体虚辟，发育正常，自动体位，查体合作。语言清晰而无力，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。舌体活动灵活，舌下络脉淡紫，舌质暗红，苔白微腻有津液。
皮肤、黏膜及淋巴结头面及下肢肿胀，按之凹陷难起，浅表淋巴结不肿大，无斑疹、疮疡、搬痕、蜘蛛痣等。
头面部头形正常，无肿物及压痛，发黑干枯少泽。目胞水肿，眼球活动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应正常。耳郭大小正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻端色微黑，无畸形，无鼻中隔偏曲及穿孔，无鼻甲肥大，无鼻腔出血，嗅觉正常，鼻窦区无压痛。唇色淡白，无疱疹，牙齿色白润泽而坚固，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈淡白，无口腔溃疡，腮腺导管口无分泌物。口唇无发绀，咽部不充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，无分泌物及假膜。
颈项颈项直立，两侧对称，活动正常，无颈项强直。气管居中，甲状腺不大。
颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，无肝颈静脉反流征。
胸部胸廓对称，无畸形、凹陷、压痛。
乳房两侧对称，无红肿、结节、橘皮样外观，乳头无凹陷，无异常分泌物。腹式呼吸为主，两侧对称，节律整齐，肋间隙正常，语颤减弱。两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心浊音界如右表。心前区未触及细震颤，心率72次/分，节律规整，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，各瓣膜听诊区无病理性杂音。桡动脉搏动节律规则，左右对称，无水冲脉、奇脉，毛细血管搏动征阴性。脉沉细尺弱。
腹部腹部膨隆，左右对称，腹纹明显，无瘢痕、脐疝，无静脉曲张，腹围100cm，腹部柔软，无压痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常。肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，胆囊及双肾未触及，双肾区无叩击痛。
二阴及排泄物二阴未查。小便量少，色白而浑浊，泡沫多，大便正常。
奇柱四肢柱生理曲度正常，无畸形、强直、叩压痛，活动正常，两侧肌肉无紧张。四肢肌力正常，肌张力正常，无骨折及肌肉萎缩。关节无红肿疼痛，活动正常。
双下肢高度水肿，按之凹陷，无静脉曲张。无杵状指（趾）。
神经系统痛觉、温度觉、触觉正常，无肌肉紧张及萎缩，无瘫痪，步态正常。腹壁反射、跖反射正常。桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射未引出。专科检查头面部轻度水肿，腹部膨隆，液波震颜（+），移动性浊音（+），双下肢重度水肿，按之凹陷，双肾区无叩击痛，膀胱区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC3.9X1012/L，Hb70g/L，WBC11.5X109/L。胸片：心、肺、膈未见异常。肾穿刺及病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎。
辨病辨证依据：病人多产伤肾，肾气不足，复因劳累过度，劳则耗气，导致肾气更虚，“肾主水”，开合不利，水液泛溢肌肤，而见水肿、尿少；气虚固摄无权，水谷精微随尿液而下，故尿浊而泡沫较多；“腰为肾之府”，腰府失养则见腰酸乏力；气虚则血行无力，瘀血内生，血不利则为水，从而加重水肿；舌暗红苔白，脉沉细尺弱亦为气阴两虚夹瘀之征。故本病当属祖国医学之“水肿”范畴，本病病位主要在肾，病理因素为水、瘀血，病理性质为因虚致实、虚实夹杂。
西医诊断依据：病人高度水肿，大量蛋白尿，血浆白蛋自18g/L，肾上腺皮质激素治疗有效，肾穿病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎，可以明确诊断。入院诊断：①中医诊断：水肿（肾虚血瘀）。②西医诊断：系膜增殖性肾小球肾炎。
住院医师：董X/主治医师：陈X2018年7月17日16：30
首次病程记录
2018年7月17日14：30姓名：韩X性别：女性
年龄：39岁单位职业：河南省驻马店XX乡农民
因周身水肿40天，于今日11：40入院。
综合病例特点：
1.中年女性。
2.病史要点病人40天前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹陷，尿量减少，无皮肤紫嫁病史，无发热、咽痛病史，在当地医院测血压偏高，查尿常规示：尿蛋白（++++），查血浆白蛋白18g/L，24小时尿蛋白定量10.8g，于6月12日予“强的松（20mg，3次/日）”治疗，并配合利尿、抗凝、降压治疗，水肿一度好转。半月前出院，停用激素，水肿渐加重，体重增加约20kg。于2018年7月3日肾穿活检送北大肾脏病研究所，病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎。
3.既往史平素体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史。长期生活在当地，前日来到北京，否认与SARS病人接触史。否认药物过敏史。
4.查体体温36.0℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg）。神志清楚，满月脸，瞳孔等大等圆，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，叩诊呈清音，双侧语颤减弱，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音存在。双下肢重度水肿，按之凹陷。腱反射正常，未引出病理反射。
5.辅助检查血常规：RBC3.9X1012/L，Hb70g/L，WBC11.5X109/L。胸片：心、肺、膈未见异常。肾穿刺及病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎。
入院诊断：①中医诊断：水肿（肾虚血瘀）。②西医诊断：系膜增殖性肾小球肾炎。诊疗计划：①护理：二级护理；②饮食：低盐、低脂饮食。忌辛辣、海腥之品；③化验：三大常规、24小时尿蛋白定量、生化全套、HBsAg；④检查：腹部B超、心电图等；⑤治疗方案：中西医结合治疗。西医以激素、降压、改善微循环等药物治疗，给予泼尼松片，60mg/早，口服；双密达莫（潘生丁）50mg，3次/日，口服；氯沙坦（科素亚）片50rmg，1次/日，口服；钙天力2片，3次/日，口服；5%GS250ml加川芎嗪注射液160mg，静脉滴注，1次/日。
中医以滋肾益气、活血利水为法，处方如下：
生地30g山萸肉15g泽泻10g丹皮10g山药10g云苓10g生黄芪45g当归10g草30g蝉衣10g丹参30g红花5g白茅根30g广地龙15g僵蚕10g抽葫芦15g煅牡蛎30g半枝莲15g泽兰20g
5剂，水煎服，每日1剂，2次/日
董X
2018年7月18日陈X主治医师查房
陈X主治医师查房，查看病人，双下肢高度水肿，腹水征阳性，查看检验单：尿常规PRO3000mg/L（300mg/dl）；血常规：WBC12.1X109/L，认为与病人服用泼尼松5周有关；生化全套：BUN 37.2mmol/L，UA512umol/L，TC 11.13mmol/L，TG
2.81mmol/L，ALB11g/L，符合肾病综合征的临床诊断，根据病理提示，应诊断为：
系膜增殖性肾小球肾炎。指示加用免疫抑制剂，以增强疗效、缩短疗程，予雷公藤多苷片30mg，口服，3次/日，并指示配合保肝治疗；因病人血浆白蛋白过低，指示予白蛋白10g，静脉滴注，已执行。
查X
2018年7月25日马XX主任
查房记录
左下肢水肿明显消退，右下肢渐消，腰酸乏力减轻，尿量增加，腹围90crm，纳谷如常，夜寐安，大便正常，舌质淡红苔白腻，脉细尺弱。血压稳定。查便常规正常，24小时蛋白定量1998mg，乙肝表面抗原阴性。B超：肝脏不均质改变，腹水、胸水。因病人经济困难，停用氯沙坦（科素亚），改为卡托普利12.5mg，口服，2次/日。马X
X主任查房，同意目前治疗，指示上方续服5剂，以巩固疗效，并指示预约右下肢血管彩超以明确有无静脉血栓，已执行。
查X
2018年7月30日魏XX副主任
查房记录
左下肢水肿消退，右下肢水肿渐消，腰酸乏力减轻，尿量明显增加，腹围84cm，夜寐安，大便正常，舌质淡红苔白腻，脉细尺弱。B超提示有下肢服静脉段深静脉血栓形成，血流回流受阻。复查血常规：WBC正常，Hb80g/L，贫血加重。复查BUN
11.8mmol/L，UA 72prmol/L，TC 11.14mmol/L，TG 3.22mmol/L，ALB16g/L。已停用呋塞米（速尿），以防进一步减少血容量、增加血黏度。魏XX副主任查房：回顾病史，首次发病水肿消退时亦是右腿消肿明显晚于左腿，故认为是陈旧性静脉血栓，暂不予处理，指示上方加用川芎10g，以加强活血化瘀之功，余药不变，续服5剂，以巩固疗效。
查X
出院小结
2018年8月14日
姓名：韩X，性别：女性，年龄：39岁，单位职业：河南省驻马店X乡农民。
入院日期：2018年7月17日，出院日期：2018年8月15日，共住院29天。
入院情况：病人入院前40天无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹陷，尿量减少，无皮肤紫城病史，无发热、咽痛病史，在当地医院查尿常规示：尿蛋白（+十++），查血浆白蛋白18g/L，24小时尿蛋白定量10.8g，于6月12日予“强的松”（20mg，3次/日）治疗，并配合利尿、抗凝治疗，水肿一度好转。入院前半月出院，停用激素，水肿渐加重，体重增加约20kg。查体：心肺未见异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（+），双下肢水肿。于2018年7月3日肾穿活检，病理诊断：轻度系膜增殖性肾小球肾炎。
入院诊断：系膜增殖性肾小球肾炎。
诊疗经过：经尿常规、24小时蛋白定量、生化全套、腹部B超等检查，诊断为系膜增殖性肾小球肾炎，经过抑制免疫、降压及中药滋肾益气、活血利水治疗，病情明显好转。
出院时情况：下肢水肿已消退，无明显腰酸乏力，腹围76crm，纳谷如常，夜寐安，大便正常，舌质淡红苔薄白，脉细尺弱。尿常规正常，尿蛋白定量为452mg。血常规：Hb89g/L，贫血好转。TC10.86mrmol/L，TG 1.91mrmol/L，ALB 17g/L，ALT32U/L，AST23U/L。出院诊断：系膜增殖性肾小球肾炎。
出院医嘱：①续服泼尼松45mg/d，每周可减服5rmg，至30mg/d后，根据病情，每周可减服2.5mg；②续服雷公藤多苷片30mg，3次/日，根据病情，2~4周后开始减量；③续服卡托普利12.5mg，每12小时1次，双嘧达莫50mg，3次/日，肝泰乐200mg，3次/日，维生素B6片20mg，3次/日；④定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能等；⑤随诊；⑥续服中药处方如下：生地30g山萸肉15g泽泻10g丹皮10g山药10g云苓10g生黄芪60g当归10g草30g蝉衣10g丹参30g红花5gh茅根30g广地龙15g僵蚕10g川芎10g煅牡蛎30g半枝莲15g泽兰20g桂枝10g
董X
