皮肤科病历
一、皮肤科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2.现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
3.既往史曾患过何种皮肤病，曾否患与本病发生有关的疾病，有无药物、食物、化学物品及对动植物等过敏史。有无其他变态反应性疾病及传染病史。
4.个人史应注意职业、旅居地，生活习惯有无偏食及饲养猪犬等，有无与类似病人接触及不洁性交史。
5.家庭或所在单位中有无同类皮肤病病人。必要时记明父母是否近亲婚配。
（二）体格检查
全身检查要求详见一般病历。
皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然光线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、趾甲、黏膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：
1.视诊
（1）类型原发或继发，单一型或多种形态。
（2）分布部位局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤黏膜交界处与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
（3）排列成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、带状、环形、蛇形或地图形。
（4）数目、大小与形态。
（5）颜色及表面状态湿润、干燥、光滑、粗糙、凸起、凹陷，有无鳞屑及结痂，呈乳头状、半球状、脐窝状、菜花状。
（6）界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
2.触诊病损硬度，肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3.压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血，了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4.刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠样鳞屑，或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。
5.嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6.皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
二、皮肤科住院志示例
入院记录
姓名：李白
单位职业：河北省蒸城市XX乡XX村农民
性别：女
地址：河北省城市XX乡XX村
年龄：32岁
入院日期：2018年12月31日16：00
婚否：已婚
病史采取日期：2018年12月31日16：40
籍贯：河北省无极县病史
记录日期：2018年12月31日17：10
民族：汉族病情
陈述者：病人本人
主诉全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天，发热4天。
现病史病人因鼻塞、流涕于12月24日晚8时许在村卫生所肌内注射“安痛定”、“洁霉素”、“地塞米松”、“清开灵”四种药物混合液（具体用量不详），3小时后病人感全身皮肤剧烈瘙痒，面部、胸部出现散在粟粒至绿豆大小红斑，红斑逐渐增多、扩大，波及全身，部分融合形成弥漫性潮红，伴皮肤瘙痒、触痛。25日晚病人面部、躯干部部分红斑表面出现水疱。26日病人自行口服“息斯敏”1片、“扑尔敏”3片及“维生素C”，病情无好转，遂于26日下午就诊于XX省人民医院。该院于26日、27日给予静脉滴注“氢化可的松350mg/d”，病人全身红斑、水疱仍继续增多，部分水疱破溃形成糜烂面。27日晚起病人出现发热，体温37.8~39.1℃。28~30日改用“甲基强的松龙240mg/d”及“菌必治2g/d”静脉滴注后，病人全身红斑、水疱停止新出，但原皮损无明显好转，并出现咀嚼吞咽时口腔内疼痛。今日病人由XX省人民医院一医师护送转来我院，途中静脉滴注“甲基强的松龙120mg”及“10%葡萄糖溶液1500ml”，我门诊以药疹收病人入院。病人自发病以来无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹痛及黑便，无腰痛及血尿，小便时感阴部疼痛，无头痛、头晕，睡眠较差，因口腔内疼痛已2日未进食。否认1个月内有其他药物服用史。近3~4年反复感双足趾间瘙痒，每夏季加重，自购“达可宁”外用，有效但不能治愈。
既往史3岁时患“水痘”，否认麻疹、猩红热等传染病史，否认肝炎、结核病史。
幼年时曾经预防接种，具体不详。
系统回顾
五官器：幼年时多次发热、咽痛，诊断为“扁桃体炎”，近7~8年无类似发病。无眼部红肿、疼痛、视物模糊史，无慢性鼻塞及流脓涕史，无耳痛、外耳道流脓史。
呼吸系：近4年易患“感冒”。无气喘、呼吸困难史，无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、胸闷、下肢水肿史。
消化系：无腹痛、腹胀及慢性腹泻史，无暖气、泛酸史，无呕血、黑便及皮肤黄染史。
血液系：2014年因生产次子出血过多患“贫血”，已愈。无牙龈出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑史。
内分泌及代谢系：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。无水肿史，无白带过多。外阴见现病史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、神志障碍及精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、活动受限史，无骨折及脱位史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史出生于河北省无极县，7岁起定居河北省囊城市，中学毕业后在家务农，未去过外地。无烟、酒等嗜好。月经史1332018年12月24日，无痛经史；25岁结婚，孕2产2，分别于6年前、4年前生育1女1子，否认婚外性接触史。
家族史父母健在，其父对“安痛定”过敏，一兄健康。爱人及一子一女健康。
否认家族中遗传病史及传染病史，父母非近亲结婚。
体格检查
一般情况体温38.3℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压16.0/9.33kPa（120/70mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，应答切题，查体合作。
皮肤详见皮肤检查。
淋巴结双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及8个黄豆大淋巴结，质软，无触痛及粘连，其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颜无畸形及外伤、癞痕，毛发色泽正常，分布匀称。
眼部双侧睑结膜、球结膜轻度充血，无水疱及脓性分泌物。眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射正常，视力粗测正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无畸形，无牵拉痛，乳突部无压痛，听力粗测正常。
鼻部鼻前庭轻度红肿，有少量浆液性分泌物，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻窦无压痛。
口腔口唇干裂，开口度Ⅱ度，颊黏膜红肿，舌尖、舌缘及颊黏膜多个散在绿豆大小糜烂面，口腔内分泌物较多，扁桃体及咽部无法看清，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤。
颈部对称，无抵抗，无颈动脉搏动，颈浅静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性。
气管居中，甲状腺不肿大，未触及细震颜，无血管杂音。
胸部
胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角80°，运动自如。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
肺部视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规律。触诊：双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。
听诊：呼吸音清晰，语音传导双侧对称，未闻及干、湿啰音、及胸膜摩接音。
心脏视诊：心前区不隆起，未见心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧2cm处，无震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。
听诊：心率96次/分，节律齐整，各瓣膜听诊区心音正常，无病理性杂音，P2>A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁两侧对称，无静脉曲张及蠕动波。
触诊：全腹柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块、异常搏动及波动，肝、脾肋下未触及，莫菲征阴性。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9~~11肋间，宽6cm，肝、脾及肾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3~5次/分，胃区无振水音，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴红肿，双侧大阴唇内侧及小阴唇散在绿豆大小糜烂面，无溃疡，无赘生物，无痔疮及痿管。
存柱及四肢脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音，桡动脉搏动正常，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。
神经系四肢运动及感觉正常，膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射，腹壁反射均正常，巴宾斯基征、霍夫曼征及凯尔尼格征均阴性。
皮肤检查面部、颈部、胸部弥漫性潮红，中央呈暗红色，边缘呈鲜红色，表面散在大小不等的水疱、松弛性大疱及糜烂面，腰背部及四肢泛发绿豆至蚕豆大小鲜红色、暗红色斑片，压之不褪色，部分红斑表面有水疱及大疱，疱壁薄，疱液澄清呈淡黄色，糜烂面表面湿润，无脓性分泌物，皮损两侧基本对称，尼氏征阳性。口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿，表面散在糜烂面，无脓性分泌物。右足第3、4趾间，左足第4址间浸渍，有足底外侧缘散在水疱、脱屑。
检验及其他检查
血常规：WBC9.4X109/L，N78%、L18%、M3%，Hb123g/L，RBC4.5X102/L，PLT124X109/L。尿常规：尿蛋白定性试验（+）、尿白细胞镜检（0~1/HP）、尿糖（+）。血糖10.0mrmol/L；丙氨酸氨基转移酶173U/L，总胆红素28umol/L。
胸透：心肺正常。
双足趾间及右足底鳞屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
小结全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天、发热4天入院。发病前有用药史。入院时查体：面部、颈部、胸部弥漫性潮红，表面散在水疱、大疱及糜烂面，腰背部及四肢泛发红色斑片，部分红斑表面有水疱，尼氏征阳性，口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿，表面散在糜烂面。右足第3、4趾间，左足第4趾间浸渍，右足底外侧缘散在水疱、脱屑。体温38.3℃。双足趾间及有足底鳞屑直接镜检可见大量真菌菌丝根据病史、查体及化验检查，诊断为大疱性表皮松解坏死型药疹，过敏药物高度怀疑为安痛定。
最后诊断初步诊断
1.大疱性表皮松解坏死型药疹1.大疱性表皮松解坏死型药疹
2.足癣（混合型）2.足瓣（混合型）赵XX赵XX
2018年1月1日2018年12月31日18：10
首次病程记录
2018年12月31日16：50年龄：32岁单位职业：河北省城市XX乡XX村农民因全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天，发热4天于2018年12月31日16：30入院。
综合病例特点：
1.病人为青年女性。
2.病史要点①发病前有用药史，即“安痛定、洁霉素、地塞米松、清开灵混合液”；②起病急骤，用药3小时后发病。
3.查体体温38.3℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压16.0/9.33kPa（120/70mmHg）。皮损为红斑、水疱、大疱及糜烂，尼氏征阳性，皮损泛发对称，伴瘙摔及触痛。双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及8个肿大淋巴结，双侧睑结膜、球结膜轻度充血，无水疱及脓性分泌物。鼻前庭轻度红肿，有少量浆液性分泌物，开口度Ⅱ度，颊黏膜红肿，舌尖、舌缘及颊黏膜多处糜烂，口腔内分泌物较多。外阴黏膜受累；病人双足有浸渍、水疱、脱屑。
4.辅助检查尿蛋白（+）、丙氨酸氨基转移酶及总胆红素均增高。直接镜检可见大量真菌菌丝。
拟诊讨论：根据病人病史、查体及辅助检查。诊断明确。
初步诊断：①大疱性表皮松解坏死型药疹；②足瓣（混合型）诊疗计划：①一级护理。②半流食。③测血压，2次/日。④记出入量。⑤急查血、尿常规、大便潜血、血糖、肝肾功能、电解质，急拍胸片。⑥给予皮质类固醇激素系统治疗及保驾用药静脉滴注甲泼尼龙注射液60rmg，2次/日，信法丁40mg/d小壶人，硫糖铝口服；抗过敏治疗：肌内注射苯海拉明（20mg，2次/日），静脉滴注维生素C、葡萄糖酸钙；支持疗法及对症处理：给予极化液、甘利欣、复方氨基酸注射液静脉滴注，补液每日3000ml，补钾每日3g；外用药治疗：聚维酮碘溶液（碘伏）外用于水疱、糜烂性皮损处、呋喃西林液湿敷于阴部、孚琪软膏外用于足部皮损；监测生命体征、加强护理，预防感染。
彭XX
2018年1月1日16：00赵XX副主任医师查房
病人体温37.5~38.4℃，血压17.3/12.0kPa（130/90mmHg），全天人量3300ml，出量2500ml，进牛奶200ml，进果汁100ml，睡眠稍差，大便1次，为黄色夹杂少量黑色软便，无咳嗽、咳痰，感口腔中疼痛及皮肤触痛稍好转。全身无新出红斑、水疱，部分水疱松弛，糜烂面干燥，无脓性分泌物液。口腔及外阴黏膜充血，见多处糜烂面，表面无脓性分泌物。双肺无啰音，心率90次/分，律齐，无杂音。今日赵XX副主任医师查看病人分析病情：病人诊断明确，为大疱性表皮松解坏死型药疹；发病前应用
“安痛定、洁霉素、地塞米松、清开灵”，林可霉素及地塞米松一般不易引起皮肤过敏，清开灵过敏者也少见，因此过敏药物高度怀疑为安痛定；治疗中不宜应用解热镇痛药退热；病人大剂量应用激素已7日，同意目前激素用量，治疗中需注意激素副作用的发生目前病人无细菌感染指征，可暂不加用抗生素；需避免应用加重肝脏损伤、肾脏损伤及消化道出血药物；申请眼科及口腔科会诊。
赵XX/彭XX
2018年1月11日赵X主任查房
病人病情继续好转，原红斑性皮损大部分转为褐色色素沉着，水疱均已干涸，糜烂面干燥，表面有褐黄色及血性结痛，无脓性分泌物。口腔内及外阴黏膜无红肿，原糜烂面均已愈合，双眼睑无充血，鼻前庭无红肿及分泌物。病人精神、睡眠好，每日进食200~250g主食，大便黄软，无腹胀，无皮肤瘙痒、触痛及干痛。复查大便潜血试验（一）。皮肤脓液培养结果回报：金黄色葡萄球菌，对环丙沙星敏感。今日赵X主任医师查看病人，认为病人病情明显好转，激素可以继续减量，而且激素的初期减量宜快。根据赵X主任意见，甲泼尼龙减量为60rmg，静脉滴注，1次/日，并加服泼尼松25mg/d，即激素的每日用量折合为泼尼松100rmg，并停极化液、甘草酸二铵（甘利欣）静脉滴注，余治疗不变。
彭XX
出院小结
2018年1月17日
姓名：李白，性别：女性，年龄：32岁，单位职业：河北省戴城市XX乡XX村农民。
入院日期：208年12月31日16：30，出院日期：2018年1月17日，共住院17天。
入院情况：因全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天、发热4天入院。入院时查体：面部、颈部、胸部弥漫性潮红，表面散在水疱、大疱及糜烂面，腰背部及四肢泛发红色斑片，部分红斑表面有水疱，尼氏征阳性，口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿，表面散在糜烂面。体温38.3℃。化验检查示丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高、尿常规异常及大便潜血试验阳性。入院诊断：大疱性表皮松解坏死型药疹，过敏药物高度怀疑为安痛定。
诊疗经过：入院后主要应用激素治疗，初始剂量为甲泼尼龙注射液120mg/d，病情好转后激素减量，现泼尼松用量为80mg/d，同时给予抗过敏药物、激素、支持疗法、对症处理及外用药治疗。现病人全身散在褐色色素沉着斑，表面有褐黄色结痴，口腔及外阴黏膜无红肿、糜烂，体温正常，化验检查无异常发现。入院时病人双足有浸渍、水疱、脱屑，直接镜检可见大量真菌菌丝，诊断为足癣，经孚琪软高外用治疗，病人右足底直接镜检为阴性，双足趾间处仍有少量真菌菌丝。经病人及家人要求、上级医师同意，今出院，共住院17天。
出院诊断：①大疱性表皮松解坏死型药疹；②足癣。
出院医嘱：①避免应用解热镇痛药物；②泼尼松按医规律减量；③继续应用激素保驾用药，如氯化钾、硫糖悍、葡萄糖酸钙；④继续外用孚琪软高于足部；⑤定期在当地医院及我院门诊复查，注意激素副作用，如感染、电解质紊乱、消化道出血、糖尿病、高血压等；⑥注意休息，预防感冒，饮食应低盐、低糖、高蛋白。
彭XX
