肿瘤科病历
一、肿瘤科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
1.肿瘤病史肿瘤的具体部位、大小、数目，肿瘤相应症状的发病时间，体征表现，病情进展快慢，有何诱因，肿瘤并发症等。
2.特别要注重描写T（原发肿瘤的范围）、N（区域淋巴结转移的存在与否及范围）、M（是否存在远处转移）的具体情况。
3.有无肿瘤急症及其相应的临床表现如上腔静脉综合征，上呼吸道或上消化道受压或堵塞，颅内压增高症、出血，急性代谢紊乱，恶性胸腔积液、恶性心包积液、恶性腹腔积液、脊髓压迫等。
4.病理结果要求写明原报告全文、医院名称、时间、病理号。
5.既往治疗情况治疗时间、类型、方式及治疗疗效等情况，如：
（1）手术治疗要明确（肉眼）所见。全切除术？次全切除术？探查术？活检术？置管或置化疗泵手术？有无重要的手术并发症？手术切口是否愈合？
（2）放射治疗放射治疗种类（外放疗、内放疗、后装放疗、适形调强放疗、X刀、y刀等）、放射源能量、照射野设计、肿瘤靶区的位置、肿瘤边缘的最低/最高受照射剂量、剂量分割等，需要说明的危及重要脏器所受剂量，有无急性或迟发性放射损伤。是否签放疗同意书等。
（3）化疗化疗方案，化疗周期，末次化疗时间，是否存在主要的毒副作用，是否签化疗同意书等。
（4）热疗情况热疗种类（超声、射频、微波）、放疗前/放疗后热疗、热剂量强度（加热温度、加热时间）、热剂量分割、是否热化疗等。
（5）是否有其他治疗情况免疫治疗、中医药治疗、基因治疗、氩氮刀治疗等。
（二）体格检查
1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2.肿瘤所在部位，对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
3.区域淋巴结检查，尤其是颈部、腋下、腹股沟部。
4.常见远处转移部位的检查，如肺、肝、脑、有局部疼痛的骨骼、直肠等。
（三）肿瘤特殊检验及特殊检查
除常规的胸片、B超、ECG、肝肾功能检查外，特别注意以下事项：
1.查血常规及免疫功能指标。
2.相关特异性肿瘤标志物检验结果及其动态变化。
3.对内镜、CT、MRI、PET等重要影像检查，要特别记载肿瘤侵犯的部位，肿瘤的大小、多少，液化/坏死情况，肿瘤是否强化，肿瘤的代谢，是否侵犯邻近器官等重要情况。
二、肿瘤科住院志示例
入院记录
姓名：李白工作单位：XX日报社计财司
性别：男家庭住址：北京市朝阳区XXX街8号
年龄：40岁入院日期：2018年6月5日10：00婚否：已婚病历采集日期：2018年6月5日10：00民族：汉族病历记录日期：2018年6月5日10：30籍贯：四川眉山病史陈述者：病人本人主诉左耳鸣1年，左上颈肿物6个月。
现病史病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣，左耳内阻塞感。
2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块，约为花生大小。按淋巴结炎处理，服用抗菌药物，左上颈肿块无明显缩小，反而增大。近2个月出现左侧头颜隐痛不适。
2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查，活检病理报告鼻咽部泡状核细胞癌，为行放疗收住院。发病以来，偶有涕中带血，无脑神经侵犯表现，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
既往史平素体健，否认传染病，结核病史。按期接种疫苗。
系统回顾
五官器：无畏光、流泪，双眼视力粗侧正常。无牙痛及咽痛史。耳鼻喉见现病史。
呼吸系：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咳痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史，无心前区疼痛、高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、腹泻史。无嗳气、泛酸、呕吐史。无呕血、黑便及便秘史。
血液系：无皮肤、黏膜出血、瘀点、瘀斑。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿异常史。无颜面水肿、腰酸、腰痛史。
内分泌及代谢系：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，35岁来京。否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。参加工作20余年。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。25岁结婚。
家族史父因肺篇于1973年病故，母健在。妻子健康，现有一子已14岁，健康。有二弟二妹，均健在。否认家族遗传病史，家族中无类似疾病病人。
体格检查
一般状况体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压16.0/11.3kPa
（120/85mmHg），身高166cm，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体配合。
皮肤全身皮肤无黄染及出血点，弹性好，无水肿，无肝掌及血管妹。
淋巴结左上颈触及3cmX2cmX2cm肿大淋巴结，无触痛，边缘清，固定，表面无红肿。倾下、锁骨上、右腋下及腹股沟等处未触及肿大淋巴结。
头部及其器官
头颅大小、形态如常，头发花白，光泽稍差，分布均匀，头部无瘢痕，无压痛及包块。
眼耳鼻口腔见专科检查。
颈部对称，无畸形，活动自如，无颈静脉怒张及血管异常搏动。甲状腺I度肿大，无结节及震颤，气管居中。左上颈触及3cmX2cmX2cm肿大淋巴结，无触痛，边缘清，固定。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩接感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩那下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿音及哮喘音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左有心界正常。如右表。
听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缔期吹风样杂音，不传导。A2>P2，未闻及心包摩掠音。
腹部视诊：腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块。莫菲征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
生殖器及肛门外生殖器发育正常，无包茎。睾丸在阴囊内，无肿大压痛。附睾正常，精索无增粗、压痛，结节及静脉曲张。阴囊正常。肛周皮肤正常。柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突、肋脊角无压痛及叩击痛。间接叩痛阴性。活动好，四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤癫痕。下肢无水肿，肌力及肌张力正常，关节活动无异常。
神经系四肢运动及感觉正常，膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴宾斯基征、霍夫曼征及凯尔尼格征均阴性。
专科情况张口无受限。嗅觉正常。双眼视力粗测正常。双眼球各方向运动无受限。面部三叉神经支配区域无感觉减退。皱额、露齿、闭眼、鼓气无异常。左耳听力略有下降，右耳正常。吞咽功能正常，咽及喉黏膜感觉存在。耸肩有力。伸舌居中。纤维鼻咽镜见鼻咽顶壁及左侧壁肿物，表面不光滑有结节样突起。口咽左侧壁侵犯。纤维鼻咽镜检查见鼻咽顶壁和左壁肿物，表面不光滑有结节样突起。口咽左侧壁侵犯。
检验及其他检查血常规：Hb 116g/L，WBC9.3X109/L，PLT200X109/L。
尿常规：正常。便常规：正常。
x线检查：双肺清晰，双肺尖部有少量条索状阴影。肺内未见明确转移病灶。
B超：左上颈部实性肿块。腹部B超肝、胆、胰、脾、肾等脏器未见异常。
CT：鼻咽顶壁和左壁浸润肿物，左侧咽旁间隙肿物侵犯，左颈动脉鞘区肿物侵犯，左口咽侵犯，左破裂孔、左卵圆孔、斜坡和蝶骨基底部骨质破坏，左上颈淋巴结肿大，大小为3cmX2cmX2cm，余未见异常。
小结病人无诱因间断出现发作左耳鸣，左耳内阻塞感1年。今年1月初无意触及左上颈无痛肿块，约为花生大小。按淋巴结炎处理，服用抗菌药物，左上颈肿块无明显缩小，反而增大。近2个月出现左侧头部隐痛不适。今年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查，病理报告鼻咽部泡状核细胞癌。查体：左耳听力咯有下降，右耳正常。吞咽功能正常，咽及喉黏膜感觉存在。间接鼻咽镜见鼻咽顶壁及左侧壁肿物。左口咽部侵犯。CT：鼻咽顶壁和左壁浸润肿物，左侧咽旁间隙肿物侵犯，左颈动脉鞘区肿物侵犯，左口咽侵犯，左破裂孔、左卵圆孔、斜坡和蝶骨基底部骨质破坏，左上颈淋巴结肿大，大小为3cmX2cmX2cm。
鼻咽泡状核细胞搞颅底侵犯，鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯，左上颈淋巴结转移（T3N1Mo）左上颈淋巴结转移（T3N1Mo）
李白2018年6月5日
首次病程记录
2018年6月5日11：00
姓名：李白
性别：男性
年龄：40岁
单位职业：XX日报社计财司职员
因左耳鸣1年，左上颈肿物6个月于今日10：00入院。
综合病例特点：
1.病人为中年、男性。
2.病史要点病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣，左耳内阻塞感。2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块，约为花生大小。按淋巴结炎处理，服用抗菌药物，左上颈肿块无明显缩小，反而增大。近2个月出现左侧头颅隐痛不适。2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查，病理报告鼻咽部泡状核细胞缩，为行放疗收住院。发病以来，偶有涕中带血，无脑神经侵犯表现，食欲可。
3.既往史否认药物过敏史。
4.查体体温36.5℃。脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压16.0/10.7kPa120/80mmHg。全身皮肤无黄染。左上颈触及肿大淋巴结，约为3cmX2cmX2cm，质硬，无触痛，边界清，可活动。双肺叩诊无异常。两未闻及干、湿音及哮鸣音。
心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。
专科情况张口无受限。嗅觉正常。双眼视力粗测正常，运动无受限。面部三又神经支配区域无感觉减退。皱额、露齿、闭眼、鼓气无异常。左耳听力略有下降，右耳正常。吞咽功能正常，伸舌居中。间接鼻咽镜见鼻咽顶壁及左侧壁肿物，并有左口咽部侵犯。
5.辅助检查血常规：Hb116g/L，WBC9.3X109/L，PLT200X109/L。尿常规：正常。便常规：正常。
x线检查：双肺清晰，双肺尖部有少量条索状阴影。肺内未见明确转移病灶。
B超：左上颈部实性肿块。腹部B超肝、胆、胰、脾、肾等脏器未见异常。
CT：鼻咽顶壁和左壁浸润肿物，左侧咽旁间隙肿物侵犯，左颈动脉鞘区肿物侵犯，左口咽侵犯，左破裂孔、左卵圆孔、斜坡和蝶骨基底部骨质破坏，左上颈淋巴结肿大，大小为3cmX2cmX2cm，余未见异常。
拟诊讨论：根据病人的症状、体征和鼻咽CT及活检病理检查诊断明确。诊断：鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯，左上颈淋巴结转移（T3NiMo）。
诊疗计划：①二级护理；②普食；③血、尿、便常规，生化，乙肝表面抗原等检验；④心电图、胸片、超声、CT等检查；⑤放疗及对症治疗。
李白2018年6月6日
入院后病人病情无明显变化。病人为鼻咽泡状核细胞癌伴颅底侵犯、左上颈淋巴结转移（T；N1Mo）拟行放射治疗。全科讨论认为该病人诊断明确，应行根治性放疗，采用CT模拟定位等中心适形照射，设野范围包括鼻咽、口咽、颅底、咽旁间隙、斜坡、颈部淋巴结。第一阶段设计：面颈联合野十下半颈切线野，常规分割照射，（5次/周，2Gy/次），剂量40Gy/20次。第二阶段设计：小面颈联合野（或耳前野）十全颈切线野+双侧颈电子线野，小面颈联合野（或耳前野）为超分割（2次/日，1.1Gy/次），剂量30Gy/27次；全颈切线野10Gy/5次后，改为双侧颈部电子线照射。20Gy/10次。预计鼻咽部及双颈部总剂量70Gy。放疗同时可加用顺铂、氟脲密啶化疗预防和治疗远处转移。放疗中可能会出现血常规下降、口腔黏膜放射反应，应加用药物对症处理。放疗后可能并发放射性中耳炎、放射性脑损伤和颈段脊髓损伤，已向病人及家属交代清楚。
李白2018年6月18日
经对症治疗后消化道反应减轻。继续放疗，放射剂量已达DT18Gy/9次。放疗后口干及咽喉痛有所加重，口咽黏膜I度放射反应，已给予西瓜霜含片口含。鼻咽肿块有缩小。复查血常规、肝功能正常。
李白2018年7月3日
放疗已4周，剂量达40Gy。病人仍有口干、咽痛。咽部黏膜充血，轻度糜烂，双扁桃体不大。咽部黏膜为T度黏膜反应。颈部皮肤粗糙、干燥，考虑为放射反应。崛病人注意保护好皮肤，勿洗搓颈部皮肤，防止皮肤感染。耳鸣无明显变化，耳阻塞感明显减轻。鼻咽部肿块及左上颈部肿块明显缩小。
李白
阶段小结
2018年7月6日
姓名：李白，性别：男，年龄：40岁，单位职业：XX日报社计财司。
入院日期：2018年6月5日，住院第31天。
入院情况：病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣，左耳内阻答感。
2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块，约为花生大小。按淋巴结炎处理，服用抗菌药物，左上颈肿块无明显缩小，反而增大。近2个月出现左侧头颅隐痛不适。
2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查，并行种物活检，病理报鼻咽部泡状核细胞癌，为行放疗收住院。左耳听力咯有下降，右耳正常。吞咽功能正常。
颈部淋巴结肿大。
入院诊断：鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯，左上颈淋巴结转移（T3N1Mo）。诊疗经过：入院后依据病人症状、体征及辅助检查，诊断明确。给予面颈部放疗及全身化疗。放疗计量已达42Gy，放疗后病人出现口腔黏膜反应，口干、咽痛，进食困难，咽部黏膜充血，轻度糜烂，为放疗反应，已给予对症处理。已化疗2个周期，化疗后病人自觉恶心、食欲差，已给予静脉输液对症支持治疗。
目前情况：经以上治疗鼻咽部肿块及左上颈部肿块明显缩小。病人耳鸣无明显变化，耳阻塞感明显减轻。仍感觉口干、咽痛，食欲差，进食少。化验血常规、肝功能、电解质正常。
下一步诊疗计划：继续按计划完成放疗，同时加强支持对症治疗，定期复查血常规、肝功能和电解质。
李白2018年7月21日
病人症状仍同前继续支持对症治疗，放疗反应经对症处理未继续加重，可以少量进食，嘱病人保护好颈部皮肤，防止皮肤破溃及造成皮肤继发感染。复查血常规正常。李白
放疗小结
2018年7月24日
姓名：李白，性别；男性，年龄：40岁，婚否：已婚，民族：汉族。因鼻咽泡状核细胞癌（T3NiMo，Ⅲ期）于2018年6月5日到2018年7月24日行根治性放疗。放疗采用CT模拟定位，三维适形放疗，设野范围包括鼻咽、口咽、颅底、咽旁间隙、斜坡和颈部淋巴结。第一阶段设计：面颈联合野十下半颈切线野，常规分割照射，（5次/周，2Gy/次），剂量40Gy/20次。第二阶段设计：小面颈联合野（或耳前野）十全颈切线野十双侧颈电子线野。鼻咽、颅底、斜坡处为超分割（2次/日，1.1Gy/次），剂量30Gy/27次；颈部为常规分割，剂量为30Gy/15次，各主要部位及器官照射总剂量如下：①颅底、鼻咽、口咽70Gy/47次/49天；②左右颈部为70Gy/35次/49天；③颈段脊髓、脑干小于40Gy/20次。治疗疗效：放疗剂量达到40Gy，鼻咽部肿瘤及左上颈肿块有所减少。放疗剂量达到60Gy，鼻咽肿瘤、左上颈肿块完全消失。放疗期间加用化疗，顺铂50mg，静脉滴注，第1~3日；氟尿嘧啶500rmg，静脉滴注，第1～3日。28天为1周期，已使用2周期。放疗期间有恶心、纳差，偶有呕吐，口腔咽喉部黏膜轻、中度反应。病人耳鸣明显减轻，耳阻塞感基本消失。治疗顺利完成。
李白
出院小结
2018年7月25日
姓名：李白，性别：男，年龄：40岁，单位职业：XX日报社计财司职员。
入院日期：2018年6月5日，出院日期：2018年7月25，共住院50天。
入院情况：病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣，左耳内阻答感。
2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块，约为花生大小。按淋巴结炎处理，服用抗菌药物，左上颈肿块无明显缩小，反而增大。近2个月出现左侧头颅隐痛不适。2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查，病理报告鼻咽部泡状核细胞癌，为行放疗收住院。入院查体：一般情况好，鼻咽顶壁及左侧壁新生物，左上颈触及3cmX2cmX2cm固定肿块，脑神经无明显损害。左耳听力略有下降，右耳正常。
吞咽功能正常。
入院诊断：鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯，左上颈淋巴结转移（TsNiMo）
诊疗经过：入院后依据病人症状、体征及辅助检查，诊断明确。给予面颈部放疗及全身化疗。2018年6月6日到2018年7月24日行根治性放疗，采用三维适形放疗，鼻咽、口咽、颅底剂量为70Gy/47次/49天；左右颈部为70Gy/35次/49天；颈段脊髓、脑干小于40Gy/20次。放疗结束时鼻咽肿瘤、左上颈肿块完全消失，颅底破坏区大部分恢复。放疗期加用顺铂、5-FU化疗2周期。
目前情况：目前病人一般情况尚可，口咽部放疗反应较重，放疗结束时病人耳鸣明显减轻，耳阻塞感基本消失。鼻咽肿瘤、左上颈肿块完全消失。
出院诊断：鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯，左上颈淋巴结转移（TsNiMo）。
出院医嘱：①休息3个月，定期复查；②加用升白细胞药物；③继续化疗2~~3个周期。李白
