老年病科病历
一、老年病科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
1.亚太地区规定以=60岁、世界卫生组织（WHO）以=65岁为老年。
2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。
3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问病人本人，表达不清楚之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期饮食、活动或进行简单运算等。
4.老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗死或骨折，无热性败血症，无症状性血尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并做认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。
5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化，排尿情况，有无排尿闲难、尿失禁及夜尿增多，大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况，有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。
6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、x线片及病理切片等情况。
（二）体格检查
1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5~15分钟后起立2分钟内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颓动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉。
2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺。
3.胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底音，心音、心率及心律。
4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊作为常规，同时触诊前列腺。
5.妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。
6.神经系统应检查：①共济运动与肌力，可做指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反射；④视野。
（三）检验及其他检查
应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功能、肾功能、甲胎蛋白、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。
（四）诊断讨论及诊疗计划
应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容造漏，但务必分清主次。
二、老年病科住院志示例
入院记录
姓名：张XX性别：男性
年龄：70岁
婚否：已婚
籍贯：吉林省四平市民族：汉族
家庭地址：北京市西城区XX园
单位职业：国家XX银行退休干部
入院日期：2018年7月5日11：00
病情陈述者及可靠程度：病人家属，基本可靠
主诉记忆力减退1年余，精神异常1月。
现病史1年多以前无明显诱因病人家属发现病人记忆力减退。对新近发生的事容易遗忘，如当天发生的事情不能记忆、刚刚做过的事或说过的话不记得、购物付款后忘记拿所购物品、读报看电视后不能回忆其中内容等。1年来记忆力减退逐渐加重，表现为经常失落物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路线，并于2016年底外出后走失1次。以此引起了家人的注意，于北京大学人民医院就诊，经头颅CT及心理、智商测试等检查，初步诊断为“老年性痴呆”，给予哈伯因等口服药物治疗，上述症状无明显好转。1月前家属发现病人有自言自语及强迫症状，每日夜间不眠，自行整理书桌持续数小时，并自述要到单位上班（事实上早已退休在家），对家人的劝阻大发脾气。故家属送其来我院检查。门诊查血常规、胸片等排除SARS后以“老年性痴呆”收人我科。病人自发病以来，饮食正常，近日夜间不眠、白天嗜睡，症状加重，大小便如常，体重无明显改变。
既往史否认肝炎、结核等传染病病史。近20年无预防接种史。
系统回顾
五官器：无眼部红肿、疼痛、视物模糊史，无慢性鼻塞及流脓涕史，无耳痛、外耳道流脓史。
呼吸系：无气喘、呼吸困难史，无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无午后低热、胸痛史。
循环系：“高血压病”20余年，血压最高达190/110mmHg，平时未规律服用降压药物，血压可维持17.3/10.7kPa（130/80mmHg）左右。“冠心病”6年，平时无明显心前区闷痛，偶有漏跳。“脑动脉硬化”6年，无急性脑血管病病史。无下肢水肿史。
消化系：无腹痛、腹胀及慢性腹泻史，无嗳气、泛酸史，无呕血、黑便及皮肤黄染史。
血液系：无牙龈出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：“前列腺增生”5年，夜尿次数较多，有尿急、排尿困难。无腰痛史。
内分泌及代谢系：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐史。
运动系：无关节疼痛、活动受限史，无骨折及脱位史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史原籍吉林省，生于原籍。18岁参加工作，在京工作已数十年。否认疫水接触史，否认传染病接触史。无烟酒嗜好。23岁结婚，生育一男二女。
家族史父母早亡，死因不详，有兄弟3人，兄死于“高血压、脑出血”，弟健在。
妻子和3个孩子均健康。否认家族遗传病病史。
体格检查
一般情况体温36℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压20.8/12.0kPa（156/
90mmHg）。发育正常，营养中等，体型瘦长，慢性病容，神志清楚，表情淡漠，自动体位，查体合作。
皮肤、黏膜皮肤无发绀、黄染及色素沉着，无水肿，未见皮疹及出血点。
淋巴结双侧倾下、耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝淋巴结及颏下淋巴结均未触及肿大。
头部
头颅大小、形态如常，头发花白，光泽稍差，分布均匀，头部无簸痕，无压痛及包块。
眼部眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，无充血及水肿。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、辐转反射存在。
耳部听力尚佳，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻部鼻前庭轻度红肿，有少量浆液性分泌物，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻窦无压痛。
口腔唇色红润，全口义齿，牙龈无红肿溢脓。双侧扁桃体无肿大，咽部黏膜红润，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征（一），未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部
胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整，未见异常搏动，无静脉曲张。
肺部视诊：呼吸运动双侧对称。
触诊：双侧呼吸动度均等，双侧语颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛下角线第10肋间，移动度约5cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿音及哮鸣音，无病理呼吸音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm。
触诊：未触及震颜，心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏向右下扩大。心浊音界如右表。
听诊：心率72次/分，与脉搏一致，律齐，主动脉瓣区第二音亢进，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
周同血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部平坦，无膨隆及凹陷，无皮疹及色素沉着，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，无液波震颤及振水音。肝、脾及肾脏均未触及，膀胱无膨胀，肾及输尿管无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝上浊音界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘。肝区无叩痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，3次/分，无亢进。未闻及血管杂音。
外阴、肛门及直肠阴毛分布正常，龟头无溃疡、瘢痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无压痛，肛门无肛裂及外痔，直肠指诊未触及包块，指套无染血。
脊往及四肢脊柱无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形，关节活动正常，无杵状指（址），无肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿及压痛，双下肢无凹陷性水肿。
神经系统意识清楚，情感淡漠，精神正常。回答问题欠准确。时间，地点，人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力明显下降。理解判断力减退，自知力差。时有言不达意，无构音困难及声音嘶哑，无失语。
脑神经
嗅神经嗅觉粗测正常。
视神经视力：检查欠配合。视野：双视野粗测正常。眼底：视盘边界清，生理凹陷存在，动脉变细，动脉：静脉=1：3，反光增强，无出血及白斑，无视盘水肿。瞬目反射存在。
动眼神经、滑车神经、展神经眼裂对称，眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，无凹陷及突出，双侧眼球运动自如，无复视，无眼震。双侧瞳孔等圆等大，左：右=3：3
（mm），双眼间、直接对光反射灵敏；辆餐反射正常。
三又神经双侧角膜反射正常，双侧颜面部深浅感觉正常，双侧咬肌有力，下倾无偏斜。
面神经双侧额纹对称，双眼闭合有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉未查。
听神经双耳听力粗测正常。双侧Rinne试验气导>骨导，Wcber试验居中，Schwabach试验正常。
舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，软腭上举有力，双侧咽反射存在，悬雍垂居中，吞咽正常，舌后1/3味觉未查。
副神经双侧转颈、耸肩有力，无肌肉萎缩。舌下神经伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
运动系统肌体积：躯干及四肢肌容积正常，无萎缩及肌纤维束震颤，无不自主运动、静止性震颤；肌张力：四肢肌张力稍高；肌力：双上肢肌力V级，双下肢肌力V一级；共济运动：双侧指鼻试验动作缓慢，尚稳准，无意向震颜，双侧快复轮替试验缓慢，双侧跟膝胫试验欠配合，闭目难立征阴性；步态：正常。
感觉系统浅感觉：双侧痛觉、温度觉（冷热）及触觉正常；深感觉：双侧肢体音叉振动觉、位置觉正常；复合感觉：形体觉、实体觉检查不能配合。
反射
深反射双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（十~++），脑阵挛、踝阵挛未引出。
浅反射双侧上、中、下腹壁反射消失，双侧跖反射存在，双侧提睾反射减弱，肛门反射存在。
病理反射双侧Rossolimo征（一）、Babinski征（一）、Chaddock征（一）、Oppen-heim征（一）、Gordon征（一）、Schacffer征（一）、Pussep征（一）。
脑膜刺激征颈软，无颈项强直，Kernig征（一），Brudzinski征（一）。
自主神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征（+）。
辅助检查
2018年7月5日门诊
血常规：WBC3.6X109/L，N53%，余正常。
胸部X线片：双肺未见明显实质性浸润，心、膈正常。
头颅CT：双侧脑室轻度对称性扩张，脑沟、裂明显增宽加深。广泛脑萎缩。
脑电图：弥漫性慢波改变。
小结老年男性，发病年龄69岁，进行性加重的记忆力减退和智能障碍，认知功能障碍，无意识障碍，伴有精神和行为异常，排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病，初步诊断为老年性痴呆。
1.老年性痴呆1.老年性痴呆
2.脑动脉硬化症2.脑动脉硬化症
3.高血压病3.高血压病
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
5.前列腺增生症5.前列腺增生症
刘x
2018年7月5日12：102018年7月5日12：10
首次病程记录
2018年7月5日12：10姓名：张XX性别：男
年龄：70岁单位职业：国家XX银行退休干部
因“记忆力减退1年余，精神异常1月”于2018年7月5日11：00入院。
综合病例特点：
1.老年男性，隐匿起病，慢性病程。
2.病史要点记忆力减退1年余，经常失落物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路线，并于2016年底外出后走失1次。1月前出现精神异常，有自言自语及强迫症状，睡眠障碍，易激惹。
3.既往史“高血压病”20余年，“冠心病”6年，“脑动脉硬化”6年，否认糖尿病病史。“前列腺增生”5年。否认肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，近20年无预防接种史。
4.查体意识清楚，情感淡漠。回答问题欠准确。时间，地点，人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力下降，尤以近记忆力减退明显。理解判断力减退，自知力差。时有言不达意。无神经系统定位体征。心肺未见异常，腹软、无压痛、肝脾肋下未触及。
5.辅助检查血常规：WBC3.6X10/L，N53%，余正常。胸部X线片：双肺未见明显实质性浸润，心、膈正常。
拟诊分析：老年男性，发病年龄69岁，进行性加重的记忆力减退和智能障碍，认知功能障碍，无意识障碍，伴有精神和行为异常，排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病，头颅CT：脑萎缩。脑电图：弥漫性慢波改变。初步诊断为老年性痴呆（Alzhcimers病），尚需神经心理量表检测，确诊依靠神经病理学证据。
鉴别诊断：
1.轻度认知障碍（MCID一般仅有记忆力障碍，无其他认知障碍，如老年性健忘与遗忘。
2.血管性痴呆①多发性梗死性痴呆（MID）伴随突发脑血管事件，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。病情呈阶梯式加重，每次卒中后症状进一步恶化。有局灶性神经功能缺损的定位体征如偏摊、偏盲、失语、感觉障碍及椎体束征等。CT或MRI检查证实多发性脑缺血改变。②皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger病）是大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆，无皮质损害导致的失用和失认，可有步态不稳和小便失禁。CT或MRI检查可见双侧脑室旁白质密度减低。
3.Pick病与Alzhcimer病有许多共同的临床特点，最具鉴别价值的特征是，症状在病程中出现的时间次序。Pick病早期表现明显的人格改变、言语障碍和行为障碍，空间定向力和记忆力保存较好。而Alzheimer病通常早期出现遗忘、定向力和计算力受损、智能障碍，社交技能和个人礼节相对保留。
4.路易体痴呆主要表现为进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。认知功能障碍具有较大的波动性，早期定向力、记忆力、判断力、计算力减退可以较轻、异常与正常状态交替出现。运动障碍主要为肌张力增高、运动减少和动作迟缓、震颤等帕金森综合征表现。精神症状以视幻觉为突出特点。具有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人应考虑路易体痴呆的可能。
初步诊断：①老年性痴呆；②脑动脉硬化症；③高血压病；④冠状动脉粥样硬化性心脏病/心律失常/室性期前收缩；⑤前列腺增生症。
诊疗计划：
1.护理二级护理，陪床。
2.饮食低盐、低脂饮食。
3.化验血、尿、便常规，肝肾功能，血糖，血脂，电解质，肿瘤全套等。
4.检查心电图、腹部超声、24小时动态心电图、颈部及颅内血管超声等，神经心理量表检查如简易精神状态检查（MMSE）、长谷川痴呆量表（HDS）等。
5.治疗方案①使用扩血管药物及促进脑细胞代谢药物，如银杏叶提取物制剂、脑复康、都可喜等；②胆碱能药物改善认知功能，如胆碱酯酶抑制剂他克林、安理中、哈伯因等；③其他活血化瘀、改善循环、扩冠、控制血压等；④康复治疗和社会参与。
李白 2018年7月6日9：00主治医师
查房记录
今日谢XX主治医师查房，仔细询问病史、查看病人后指示：病人诊断明确为老年性痴呆、高血压、冠心病。目前存在明显的认知功能障碍和精神障碍。昨日夜间在病房走廊撒尿，并到护士工作站寻找家门钥匙。给予检查长谷川痴呆量表得分仅8分。目前无明显的肢体功能障碍。加强康复治疗和社会参与，鼓励病人尽量参加各种日常活动，维持生活能力，加强家庭和社会对病人的照顾、帮助和训练。治疗上以促进脑代谢和改善认知功能为主。
李白2018年7月8日9：00张主任
查房记录
今日张主任查房。病人入院后精神饮食好。查体：意识清醒，情感淡漠。回答问题欠准确。时间，地点，人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力下降，尤以近记忆力减退明显。理解判断力减退，自知力差。时有言不达意。无神经系统定位体征。诊断明确为老年性痴呆。建议给予诱发电位检查，完善其他辅助检查。同意目前治疗。
李白2018年7月9日9：00
病人入院后精神饮食好。化验：血常规、尿常规、便常规、生化全套等均正常。脑干听诱发电位正常，听觉识别诱发电位异常，符合老年性痴呆诊断。超声心动图正常，腹部B超除发现多囊肝、肝内多发钙化外其余均正常。从目前情况看病人以智能障碍及精神症状为主，治疗上无特殊，病人及家属要求尽早出院。经上级医生同意拟明日出院。
李白
出院小结
2018年7月10日9：00姓名：张XX，年龄：男，性别：70岁，单位职业：国家XX银行退休干部。
入院日期：2018年7月5日，出院日期：2018年7月10日，共住院5天。
入院情况：记忆力减退1年余，经常失落物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路，并于2016年年底外出后走失1次。1月前出现精神异常，有自言自语及强迫症状，睡眠障碍，易激惹。入院时查体：体温36℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压156/90mmHg。意识清醒，情感淡漠。回答问题欠准确。时间，地点，人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力下降，尤以近记忆力减退明显。理解判断力减退，自知力差。时有言不达意。无定位体征。
入院诊断：①老年性痴呆；②脑动脉硬化症；③高血压病；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤前列腺增生症。
诊疗经过：经各项常规化验及辅助检查，明确诊断。给予扩血管药物增加脑血流及促进脑细胞代谢药物、胆碱能药物改善认知功能，其他治疗包括活血化瘀、改善循环、扩冠、控制血压等。
出院时情况：一般情况好，精神症状减轻，血压稳定，肢体无定位体征。
出院诊断：①老年性痴呆；②脑动脉硬化症；③高血压病；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤前列腺增生症。
出院医嘱：①继续服药哈伯因100ug，2次/日；都可喜1片，2次/日；维生素E
100mg，3次/日；维生素C0.2g，3次/日；肠溶阿司匹林80mg，1次/日；硝酸异山梨酯10mg，3次/日；卡托普利12.5mg，2次/日；通便灵胶囊0.25g，2次/日。②加强康复训练和护理。③门诊随诊。
李白
