神经内科病历
一、神经内科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
1.对主要症状的出现时间和性质必须准确无误，避免一般化，如病人诉头痛，应仔细询问究系头胀、麻木、重压感、箍紧感，还是真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕等。
2.对主要症状有关的资料，不得遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度，发作的急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊，恶心等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、发绀、口吐白沫、大小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，病人本人往往不能完全提供，要询问目睹者或了解者。小儿、昏迷病人及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的病人难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的病人，因此往往须反复询问。
4.记录时，对主诉与现病史、既往史、家族史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按病人原话，加以摘录。
5.采集病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷、面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。病史的价值还在于对体格检查具有先导作用。根据病史及初步观察，可以合理安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、脑神经或大脑功能等。如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无低部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查意识、精神、呼吸、失认症、失语、偏瘫等。检查时要求特别注意：起立头晕，应查是否直立位低血压；发作性肢体麻木，黑朦、昏倒或凝痛，可让病人过度换气3分钟，观察有无症状及体征的出现；上楼无力者应观察其登梯情况；吞咽困难者可试验观察及其饮食过程；过度疲劳尤其影响脑神经支配的肌肉，可嘱病人做疲劳试验和药物试验等。
（二）神经系统检查
应包括意识、言语、情感、智力、头颈、四肢、脊柱一般检查及脑神经、肌力、视觉、反射等详细检查。
二、神经内科住院志示例
入院记录
姓名：吕XX性别：男
年龄：49岁婚否：已婚
籍贯：北京民族：汉族
家庭地址：北京海淀区XXX外地人公寓XXX
单位职业：北京海淀区XXXXX公司职员
入院日期：2018年 9月30日10：00
病情陈述者及可靠程度：病人本人可靠
主诉复视、左眼上睑下垂2天。
现病史病人缘于2天前，无明显诱因自觉左眼不适，继之出现视物重影、模糊不清，左上睑下垂，无头痛、头晕、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、四肢活动障碍及明显的晨轻暮重感等症状。曾在门诊就诊，给予口服药物治疗（名称、剂量不详），疗效不佳。今为进一步诊治，门诊以“左动眼神经不全麻痹，糖尿病2型、高血压病”收治入院，发病来病人精神、饮食、睡眠可，大、小便正常。
既往史无急慢性传染病史，预防接种不详，无SARS病史及疑似病人接触史。
系统回顾
五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：无间断咳嗽、咳痰，无气急、咯血病史。
循环系：“高血压病”史半年，自服“降压0号”，1片，1次/日，血压稳定。无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
内分泌及代谢：“2型糖尿病”史5年，自服中药控制，空腹血糖一般在“8～
9mmol/L”。无心慌、多汗史。
神经精神系：见现病史。
运动系：无关节、脊柱疼痛病史。
外伤史及手术史：无。
中毒史及药物过敏史：无中毒史及药物过敏史，无食物及接触物过敏史。
个人史生活及饮食规律，吸烟30年，20支/天，间断性饮酒，量少，1971年参加工作，未到过流行病疫区，无毒物及传染病接触史。26岁结婚，爱人健在，育有一子。无冶游史。
家族史父母、儿子健在，无家族遗传病史。
体格检查
一般状况体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压18.7/12.3kPa
（140/92mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫城，无皮下结节。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅大小、形状正常，无畸形，无压痛，发无异常。眼部两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
耳部耳郭无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
口腔口唇色泽好，舌质红，黏膜无溃疡，牙龈无出血，咽部不充血，双侧扁桃体不大。
颈部颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。
胸部
胸廓两侧对称，无畸形，未见肿块。
肺脏视诊：呼吸运动双侧对称。
触诊：双侧语颤正常。
叩诊：两肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸移动度4.5cm。
听诊：双肺呼吸音清晰未闻及干、湿啰音。
心脏视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线。
触诊：心前区未触及细震颜，无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界无扩大，如右表。听诊：心率78次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未同病理性杂音。
腹部视诊：腹平坦，未见静脉曲张，未见胃肠蠕动波及肠型。
触诊：腹软、无压痛，未触及肝脾及异常包块。叩诊：肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间。
听诊：无移动性浊音，肠鸣音正常。
那门及外生殖器外生殖器发育正常。睾丸无肿大，无压痛。肛门无肛裂。著柱及四肢脊柱无畸形，无叩击痛，四肢关节无红肿及运动受限，动脉搏动正常。
神经系统检查
1.意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断及自知力存在。
2.脑神经
（1）嗅神经：嗅觉正常。
（2）视神经：视力近视力左0.7右0.8远视力左0.7右0.8视野粗测无缺损。眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，钢丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有动静脉交又压迹。瞬目反射存在。
（3）动眼神经、滑车神经、展神经：左侧睑裂4mrm，右侧5mm，左上睑下垂，左眼球上、下及内收方向活动轻度受限，外展正常，右眼活动无受限，有复视，无眼球震颜，瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧3rmrm，直接、间接光反应均存在，左侧调节反射消失。
（4）三叉神经：面部痛、触觉存在，颓颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下倾无偏斜，角膜反射存在，下倾反射正常。
（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时双侧鼻唇沟对称，鼓颊无漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉存在。
（6）听神经：双侧Rinne 试验均气导骨导，Weber 试验居中，Schwabach试验正常。
（7）舌咽神经、述走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，悬雍垂不偏，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经：转头及耸肩运动力正常，胸锁乳突肌无萎缩。
（9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌不偏，舌肌无萎缩及纤颤。
3.运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉无萎缩；不自主运动：无；肌张力：双侧肢体正常；肌力：四肢肌力V级；共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验准稳；联带运动：正常；步态：正常；其他：未见异常。
4.感觉系统
浅感觉：痛觉、触觉、温觉无减退。深感觉：关节位置觉、震动觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉正常。
5.反射
深反射：肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射十+，无髋、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射、提睾反射存在，跖反射存在，肛门反射存在。
病理反射：霍夫曼征（阴性），双侧巴宾斯基征（阴性），查多克征（阴性），奥本海姆征（阴性），戈登征（阴性），罗索利莫征（阴性）。
6.脑膜刺激征颈软，凯尔尼格征（阴性），布鲁津斯基征（阴性）。
7.自主神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（+）。检验及其他检查胸部X线片：未见异常。
小结病人为中年男性，急性起病，病史2天。缘于2天前，自觉左眼不适，下午出现视物重影、不清楚，左眼上睑下垂，发病来无发热、头痛及四肢活动障碍等。既往患2型糖尿病，高血压病。神志清，言语流利，左眼裂小于右侧，左上睑下垂，左眼球上、下及内收方向活动轻度受限，外展正常，右眼活动无受限，有复视，无眼球震颜，瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧3mm，直接、间接光反应均存在，左侧调节反射消失。眼底未见异常。余专科检查未见阳性体征。
最后诊断初步诊断
1.脑干梗死1.左侧动眼神经不全瘫痪
2.高血压病Ⅲ级2.高血压病Ⅲ级
3.2型糖尿病3.2型糖尿病
张X张X2018年10月1日
2018年9月30日张X
首次病程记录
2018年9月30日10：30年龄：49岁
单位职业：北京海淀区XX公司职员
主因“复视、左眼上睑下垂2天”，于2018年 9月30日10：00入院。
综合病例特点：
1.中年男性，急性起病。
2.病史要点病人缘于2天前，自觉左眼不适，下午出现视物重影、不清楚，左眼上睑下垂，曾在门诊就诊，给予口服药物治疗，疗效不佳，今为进一步诊治，门诊以“动眼神经不全瘫，糖尿病2型、高血压病”收治入院，发病来精神、饮食、睡眠可，大、小便正常，无发热、头痛及四肢活动障碍等病史。
3.既往史“糖尿病史”5年，自服中药治疗，血糖控制可，“高血压病”史半年，自服“降压0号，1片，1次/日”，无药敏史，无SARS及疑似病人接触史。
4.查体体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压18.7/12.3kPa（140/92mmHg）。发育良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。双下肢无凹陷性水肿。专科检查：神志清，言语流利，左眼裂小于右侧，左上眼睑下垂，双瞳孔不等大，左侧直径4rmm，右侧3rmm，直接、间接对光反射均存在，左侧调节反射消失。眼底未见异常，张口下倾无偏斜，闭目有力，口角无偏斜，伸舌居中，四肢肌张力、肌力、腱反射正常，未引出病理反射。
5.辅助检查血常规正常，胸片未见异常。
6.诊断左侧动眼神经不全摊痪；高血压病Ⅲ级；糖尿病2型。
诊疗计划：①护理：二级；②饮食：糖尿病饮食；③化验：血、尿、便常规，生化全套；④检查：头颅磁共振成像、心电图；⑤治疗方案：暂给予果糖、三磷胞苷二钠、维生素a、维生素B12注射液营养神经，待检查回报后及时调整用药。
陈XX
2018年10月1日宋XX主任
查房记录
今宋主任查房，详细询问病史及仔细查体：①病人为中年男性，以“复视、左眼上睑下垂”为主诉入院。②既往有糖尿病、高血压病史多年，药物控制可。③查体：神清语利，眼底未见异常，左侧眼球活动自如，左侧眼裂小于右侧，左侧上眼睑下垂，左眼上下视不全，有复视，无眼震。双侧瞳孔等网等大对光反射存在，病理反射未引出。心肺未闻及异常。④辅助检查：MRI示：脑干梗死。分析指示如下：结合病人体征，症状，诊断明确，为脑梗死所致的动眼神经麻痹，但需与面神经麻痹、重症肌无力、动脉瘤、糖尿病引起的动脉硬化及脑血管病变相鉴别。治疗在原基础上加用血塞通500rmg，静脉滴注。崛定期监测血糖，以指导临床用药，医已执行。
张X
2018年10月3日
病人精神可，诉大便次数多，量少，色黄，呈糊状，考虑饮食不当所致，对症给予小壁碱口服治疗后，腹泻缓解。晨起后自诉睡觉时左眼可稍闭合，视物模糊感减轻，晨测血压为21.3/13.3kPa（160/100mmHg），查体同前，拟加用降压0号，继续监测血压。追问病史，病人无活动后肢体无力感，无明显晨轻暮重感，无头痛头晕、恶心呕吐感，无明显肢体活动障碍及吞咽困难等症。病人诊断已明确，继续原治疗方案。
张X
2018年10月6日
病人自觉头晕症状消失，复视减轻，主诉左眼局部无发麻、发木感。晨测血压为20.0/12.okPa（150/90mmHg），查体：左眼睑下垂较前改善，左眼裂闭合可，缝隙减小，左眼睑结膜无充血，水肿，口角无歪斜，伸舌居中，鼓腮对称有力，四肢肢体无明显功能障碍，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，心率76次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音。入院已1周，经过系统规律用药，目前治疗效果明显，嘱其调节情绪，尽量使治疗满一疗程为宜。
病人对目前治疗表示满意。
张X
2018年10月9日宋XX主任
查房记录
今宋XX主任查房：病人左眼可闭合，视物无重影，无局部憋胀疼痛。查体：左眼睑结膜无充血，水肿，双侧眼球活动自如，对光反射灵敏，双侧眼裂基本对称，左眼睑无明显下垂。辅助检查回报示：空腹血糖11.1mmol/L，支持糖尿病诊断，血尿素氮7.6mmol/L，血甘油三酯2.84mmol/L，血a羟丁酸脱氢酶78U/L，尿、便、血常规未见异常，心电图均正常。鉴于病人症状明显缓解，治疗上作调整，停血塞通静脉滴注，改丁咯地尔注射液250ml，2次/日静脉滴注，以巩固疗效，嘱病人注意低脂、低糖饮食，遵崛执行。
张X
2018年10月17日
病人血压尚平稳，基本维持在（20~~21.33）/（10.7~12.0）kPa[（150~160）/（80~90）mmHg]，入院后监测血糖 11.1mmol/L，嘱其注意饮食，继续自服中药。
饮食睡眠可，大、小便正常。查体无阳性体征，病人拟近日出院，嘱其继续口服用药，定期复查。
张X
出院小结
2018年10月20日
姓名：吕XX，年龄：49岁，性别：男，单位职业：北京海淀区XXXXX公司职员。
入院日期：2018年9月30日，出院日期：2018年10月20日，共住院20天。
入院情况：病人于入院2天前，自觉左眼不适，继之出现视物重影、模糊不清，左上眼皮下垂，无头痛、咽水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、四肢活动障碍及明显的晨轻暮重感等症状。曾在门诊就诊，给予口服药物治疗（名称、剂量不详），疗效不佳。今为进一步诊治，门诊以“动眼神经不全瘫，糖尿病、高血压病”收治入院，发病来病人精神、饮食、睡眠可，大、小便正常。系统查体未见异常。神经系统检查：神志清，言语流利，左眼裂小于右侧，左上睑下垂，左眼球上、下及内收方向活动轻度受限，外展正常，右眼活动无受限，有复视，无眼球震颜，瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧3mm，直接、间接光反应均存在，左侧调节反射消失。眼底未见异常。余专科检查未见阳性体征。
入院诊断：①脑干梗死；②高血压病Ⅲ级；③糖尿病2型。
诊疗经过：经血、尿、便常规，生化化验，头颅磁共振成像、心电图、胸片等检查，诊断为：①脑干梗死；②高血压病Ⅲ期；③糖尿病2型，经过给予果糖、三磷胞苷二钠营养神经，血塞通、丁洛地尔改善脑部供血，心痛定调整血压，尼莫地平防止血管痉挛，蚓激酶、阿司匹林防止血小板凝聚等治疗，症状消失。
出院时情况：病人精神、饮食、睡眠好，视物清，查体无阳性体征。
出院诊断：①脑干梗死；②高血压病Ⅲ级；③糖尿病2型。
出院医嘱：①糖尿病饮食，生活规律；②按时服药，定期复查。
张X
