内分泌科病历
一、内分泌科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅创伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。
甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热、多汗、心悸、消瘦等的发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，做体格检查。
（二）体格检查
应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容，有无肢端肥大，性别、年龄与第二性征是否相符，毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑，有无黏液性水肿，头颅形态，有无突眼、眼睑浸润、内障、屈光不正；牙齿有无脱落，甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音，心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进，有无手足搐据。
（三）检验及其他检查
血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核素检查，X线、CT或磁共振成像等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病变的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。
（四）诊断
内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确，根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须行有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
二、内分泌科住院志示例
入院记录
姓名：魏XX性别：男
籍贯：北京民族：汉
家庭地址：北京朝阳区XX20号
单位职业：北京XX厂工人
入院日期：2018年
9月13日16：00病情陈述者及可靠程度：本人可靠
主诉多饮、多食、多尿、体重减轻3年，左足破溃3月。
现病史病人于2015年
无明显诱因出现多饮（每日进水2000~~2500rml），多食（进食量较病前增加1倍），多尿（每日7~8次），工作、活动时感乏力，体重减轻约5kg。就诊于单位门诊部，查空腹血糖为19.5mmol/L，餐后2小时血糖21mmol/L，尿糖56mrmol/L（1000mg/dl），诊断为2型糖尿病，予以“拜唐平、二甲双胍”及中药口服降糖治疗。经药物治疗后，病人多食、多尿症状缓解，复查空腹血糖维持在10~
15mmol/L，餐后血糖未查。于2016年
出现双手、双脚麻木，未予重视。2016年
10月因左足1～5趾坏疽住我科经内科抗炎、改善循环、胰岛素降糖、局部换药后，手术切除左足1~5址。同时接受胰岛素治疗至今。今年6月左足掌外侧再次自行破溃，自行换药一直未愈，近3日破溃面扩大，左足红肿、疼痛、发热，体温38.5℃，门诊查血白细胞高，尿酮体5.16mmol/I（30mg/dl），为进一步诊治收入院。现日主食300g。大小便正常。平日血糖控制差。病后无视力下降。无心悸、憋气及下肢水肿。
既往史否认传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官器：无听力减退史，无鼻及外耳流脓史。2016年
确诊为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。
呼吸系：无长期咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头晕、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤黏膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
内分泌及代谢系：见现病史。
神经系统：2014年
患脑血栓治愈。无头痛、眩晕、抽搐、雄痪、精神错乱史。运动系：2016年
11月手术切除左足坏死1~5趾，愈合良好。无关节疼痛、肌肉萎缩、震颜和运动受限史。
创伤及手术史：2016年
11月手术切除左足坏死1~5趾，愈合良好。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于北京，很少到外地。吸烟6支/日，已25年。饮酒每次50~~100rml，
10次/月，已20年。无血吸虫疫水接触史。已婚。家族史父母健在，妻子和孩子健康。无家族遗传疾病史。
体格检查
一般情况体温38.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kPa
（120/80mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，应答切题，查体合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、紫簸、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣，无结节。
淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颜无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疥、癣、搬痕。
眼部眉毛无脱落，无倒睫。无眼球凸出及震颤，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大等圆，对光反应灵敏。调节反应及视力粗测正常。
耳部耳郭无畸形，外耳道无脓性分泌物，耳郭无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部无畸形，无鼻翼扇动，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。
口腔无特殊气味，口唇无发绀，无疱疹及口角溃疡，口腔黏膜无溃疡、出血及色素沉着。无龋齿，无牙龈红肿、溢脓、色素沉着。双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。
咽部不充血，咽后壁无滤泡增生。咽反射存在。舌苔薄白，质稍红。
颈部颈软，对称，运动自如，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角90°，胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称，未见异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颜两侧相等，无摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无胸膜摩擦音，无干、湿啰音及哮鸣音。
心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。
触诊：心尖搏动位置与视诊同，无拾举样冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心界不大，如右表。听诊：心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。P2>A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹部膨隆，腹壁脂肪厚，对称，无静脉曲张、蠕动波，脐部凸出。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块、异常搏动。肝、脾、肾、胆囊均未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水音，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肝门未见异常。
柱及四肢双肾区无叩击痛。脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柠状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，活动自如；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。双下肢无凹陷性水肿。左足情况见专科。
神经系四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。
专科情况双足皮肤干燥，右足无破损。双足背动脉搏动存在。左足1~5址缺如，末端可见一长8cm手术愈后瘢痕。左足掌内侧可见2cmX1.5cm破溃面，表面粗糙，颜色暗，深约1cm，气味难闻，周边有较多角化组织。
检验及其他检查：
血常规：RBC4.5X1012/L，Hb 125g/L，WBC12.5X109/L，N76%，L20%。
尿常规：尿酮体5.16mrmol/L（30mg/dl），尿糖（++++）。
空腹血糖14mmol/L；餐后2小时血糖18mmol/L。
小结病人男性，48岁，自2015年
起无明显诱因出现多饮、多食、多尿，工作、活动时感乏力，体重减轻约5kg，诊断为2型糖尿病。今年6月左足掌外侧再次自行破溃，一直未愈，近3日破溃面扩大，左足红肿、疼痛、发热，体温38.5℃。入院体检：体温38.5℃，脉搏80次/分。心、无异常。肝、脾肋下未及。双下肢无水肿。
右足无破损。双足背动脉搏动存在。左足1~5趾缺如。左足掌内侧可见2cmX
1.5cm破溃面，表面粗糙，颜色暗，深约1cm，气味难闻，周边有较多角化组织。检验：WBC11.5X10/L，N76%，空腹血糖14mmol/L，餐后2小时血糖18mmol/L，尿酮体5.16mmol/L（30mg/dl），尿糖（++++）。
最后诊断初步诊断
2型糖尿病2型糖尿病
糖尿病酮症糖尿病酮症
糖尿病左足掌坏疽（湿性、中度）糖尿病左足掌坏疸（湿性、中度）糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变期糖尿病视网膜病变Ⅱ期
糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变
石XX石XX
2018年
9月13日2018年
9月13日
首次病程记录
2018年
9月13日17：20姓名：魏XX性别：男年龄：48岁婚否：已
籍贯：北京民族：汉
单位职业：北京XX厂工人
入院日期：2018年
9月13日16：00综合病例特点：
1.病人为中年男性。
2.病史要点自2015年
起无明显诱因出现多饮、多食、多尿，工作、活动时感乏力，体重减轻约5kg，诊断为2型糖尿病。空腹血糖为19.5mmol/L，餐后2小时血糖21mmol/L。予以“拜唐平、二甲双胍”及中药口服降糖治疗，病人症状咯缓解，但空腹血糖维持在10~15mmol/L，血糖控制差。于2018年
出现双手、双脚麻木，
2016年
10月因左足重度坏疽住我院，切除左足坏死1~5趾。本次查尿酮体
5.16mmol/L（30mg/dl）。
3.既往史2014年
患脑血栓治愈。2016年
11月手术切除左足坏死1~5趾。
2016年
确诊为糖尿病视网膜病变Ⅱ期；糖尿病周围血管病变；糖尿病左足坏疽（重度、混合性）。否认药物过敏史。
4.查体体温38.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kPa（120/
80mmHg）。意识清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心肺听诊未见异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双足皮肤干燥，右足无破损。双足背动脉搏动存在。
左足1~5趾缺如。左足掌内侧可见2cmX1.5cm破溃面，表面粗糙，颜色暗，深约1cm。气味难闻。周边有较多角化组织。
5.辅助检查血常规：RBC4.5X1012/L，Hb 125g/L，WBC 12.5X109/L，N
76%，L20%。尿常规：尿酮体5.16mmol/L（30mg/dl），尿糖（十+++）。空腹血糖14mmol/L，餐后2小时血糖18mmol/L。
拟诊讨论：根据病初有糖尿病经典症状，多饮、多尿、多食、消瘦。空腹血糖为19.5mmol/L，餐后两小时血糖21mmol/L。查尿酮体5.16mmol/L（30mg/dl）。于2016年
出现双手、双脚麻木。2016年
10月因左足重度坏疽住我院，切除左足坏死1~5趾。需与下列疾病鉴别：
1.LADA本病多见于成年起病，反复出现酮症，必须胰岛素治疗，IAA、GDA、IDA阳性者。该病例本次出现酮症，抗炎治疗后复查尿酮体。同时查TAA、GDA、IDA。
2.闭塞性动脉硬化症及本病合并溃疡本病主要由于下肢血液供应不足，产生肌肉和神经营养障碍，表现为下肢痛、间歇跋行、休息痛，严重时引起足趾溃疡和坏疽。多发生在50岁以上（糖尿病人较早），动脉硬化累及全身动脉系统。本例病人无下肢痛、间歇跋行、休息痛，足背动脉搏动存在，不支持闭塞性动脉硬化症诊断。
诊断：①糖尿病左足掌坏疽（湿性、中度）；②2型糖尿病。
诊疗计划：①护理：二级护理；②饮食：糖尿病饮食（三号饭）；③化验；血、尿、便常规，生化全套，HbAlc，餐后2小时血糖等；④有关糖尿病并发症检查：血管彩超、神经、眼底、尿白蛋白检查；⑤治疗方案：饮食治疗，消炎，扩血管，局部换药，胰岛素等。石XX
一般病程记录咯。
出院小结
2018年
11月12日
姓名：魏XX，年龄：47岁，性别：男，单位职业：北京XX厂工人。
入院日期：2018年
9月13日，出院日期：2018年
11月12日，共住院59天。
入院情况：自2015年
起无明显诱因出现多饮、多食、多尿，工作、活动时感乏力，体重减轻约5kg，诊断为2型糖尿病。空腹血糖为19.5mmol/L，餐后2小时血糖21mmol/L。予以“拜唐平、二甲双胍”及中药口服降糖治疗，病人症状略缓解，但空腹血糖维持在10~15mmol/L。于2016年
出现双手、双脚麻木，2016年
10月因左足重度坏疽住我科，切除左足坏死1~5趾。同时接受胰岛素治疗至今。3个月前左足再次自行破溃，一直未愈。现日主食300g。大小便正常。平日血糖控制一般。
查体：双足皮肤干燥，有足无破损。左足1~5趾缺如。左足掌内侧可见2cmX
1.5cm破溃面，表面粗糙，颜色暗，深约1cm，气味难闻，周边有较多角化组织。足背动脉搏动存在。本次查尿酮体5.16mmol/L（30mg/dl）。
入院诊断：①糖尿病左足掌坏疽（湿性、中度）；②2型糖尿病；③糖尿病周围血管病变；④糖尿病视网膜病变Ⅱ期。
诊疗经过：经有关检查，诊断同入院。经过降糖、消炎、扩血管、及经骨科溃疡清创手术治疗。术后病情稳定，切口已经愈合，今日出院。
出院时情况：病人一般情况好，尿常规未见异常，空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L。血压120/80mmHg，脉搏84次/分，体温36.6℃。手术切口愈合好出院。
出院诊断：①糖尿病左足掌坏疽（清创术后）；②2型糖尿病；③糖尿病周围血管病变；④糖尿病视网膜病变Ⅱ期。
出院医崛：①注意足部护理，避免外伤；②糖尿病饮食；③胰岛素治疗：诺和灵30R24U、22U，于早、晚餐前40分钟皮下注射。口服降糖药治疗：二甲双胍片0.5g，3次/日；④改善循环治疗：克朗宁片，2片，3次/日；维生素E片，100mg，1次/
日；⑤监测血糖。
石XX
