消化内科病历
一、消化内科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归人既往史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、暖气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映有无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻、某些代谢及遗传性疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查
检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰低部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的腹膜后隙的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查
血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果。来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。
各种器官功能及生化测定，可视需要采用。x线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影等检查，对消化系统很多疾病有重要意义。
二、消化内科住院志示例
入院记录
姓名：李白
性别：男
年龄：54岁婚否：已婚
籍贯：河南民族：汉
家庭地址：北京市海淀区XX路X号院XX号
单位职业：中国XXX建设总公司职T工
入院日期：2018年 8月23日23：50病情陈述者及可靠程度：本人可靠
主诉间断呕血、黑便11年，加重6小时。
现病史病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便，呕吐物为咖啡色伴食物残渣，伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛，曾在我科住院治疗，胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡，经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗，多于过度劳累后及秋冬季易发病，需间断服用“洛赛克、吉福士”等药物治疗，病情基本稳定。但此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次，总量约300ml，并解不成形黑便1次，量约600ml，期间无明显腹痛，病人无发热、黄疸，无头绿及心悸，急送我院急诊科，急诊查便潜血阳性，血常规：WBC18.8X109/L，Hb117g/L，为求进一步诊治，急诊科以“十二指肠球部溃疡并出血”收入我科，患病以来，病人精神、睡眠尚可，小便正常，体重无明显变化。既往史否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随社会。
系统回顾
五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。呼吸系：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咳痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难史。高血压病病史5年。
消化系：无慢性腹泻、黄疸史，余见现病史。血液系：无皮肤、黏膜瘀点、瘀斑等病史。
内分泌及代谢：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍、精神失常病史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤、手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍河南，1975年参军后来京至今，无疫区、疫水接触史，否认传染病接触史，无烟、酒等不良嗜好，28岁结婚，有一子。
家族史爱人及子女均健康。否认家族性遗传病病史。
体格检查
一般情况体温36.9℃。脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压14.7/9.33kPa（110/70mmHg），身高170cm，体重60kg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、紫巍，未见黄疸、蜘蛛痣及肝学。
淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、群及策痕。
眼部眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
鼻部外形正常，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦部无压痛，嗅觉无障碍。
口腔口腔无异味，口唇无发绀，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，两侧对称。肋间隙无明显增宽，肋弓角约90°。两侧乳房对称。
肺脏视诊：呈胸腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：语音震颜两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音及干、湿音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1crm处最强，心前区无拾举性冲动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。
听诊：心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻病理性杂音，P2>A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹部平坦，对称，无静脉曲张，及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块及异常搏动及波动。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛。无移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃8~10次/分，胃区无振水音，肝脾区无摩擦音及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常，精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。
春柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及祚状指，无水肿及静脉曲张；肌张力与肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及脑动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提卑反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
辅助检查血常规：WBC18.8X109/L，Hb117g/L，大便潜血试验（+），胸部x线片：两肺未见实质性浸润，左肺陈旧结核灶。
小结病人男性，54岁，因间断呕血、黑便11年，加重6小时入院。病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便，呕吐物为咖啡色伴食物残渣，伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛，曾在我科住院治疗，胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡，经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗。此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次，总量约300ml，并解不成形黑便1次，量约600ml。高血压病病史5年，长期口服“络活喜”，5rmg，1次/日，血压基本控制在正常范围。体检：BP14.7/9.33kPa（110/70mmHg），心率100次/分，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
最后诊断初步诊断
1.十二指肠球部溃疡并出血1.十二指肠球部溃疡并出血陈X
2018年 8月24日2018年 8月24日
首次病程记录
2018年 8月23日23：50
姓名：李白
年龄：54岁
单位职业：中国XXX建设总公司职工
因“间断呕血、黑便11年，加重6小时”于2018年 8月23日23：00入院。
综合病例特点：
1.中年男性。
2.病史要点病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便，呕吐物为咖啡色伴食物残渣，伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛，曾在我科住院治疗，胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡，经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗，多于过度劳累后及秋冬季易发病，需间断服用“洛赛克、吉福士”等药物治疗，病情基本稳定。但此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次，总量约300ml，并解不成形黑便1次，量约600ml，期间无明显腹痛，病人无发热、黄疸，无头晕及心悸，急送我院急诊科，急诊查大便潜血试验阳性，血常规WBC18.8X10/L，Hb117g/L，为求进一步诊洽，急诊科以“十二指肠球部溃疡并出血”收人我科。
3.既往史高血压病病史5年，无自觉症状，长期口服“络活喜”，5mg，1次/日，血压基本控制在正常范围，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史和手术外伤史。
4.查体体温36.9℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压14.7/9.33kPa（110/70rmmHg）。神志清楚，瞳孔等大等圆，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。
5.辅助检查血常规：WBC18.8X10/L，Hb117g/L；大便潜血试验阳性；胸片示：两肺未见实质性浸润，左肺陈旧结核灶。拟诊讨论：病人男性，54岁，因间断呕血、黑便11年，加重6小时入院。病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便，呕吐物为咖啡色伴食物残渣，伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛，曾在我科住院治疗，胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡，经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗。此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次，总量约300ml，并解不成形黑便1次，量约600rml。高血压病病史5年，长期口服“络活喜”，5mg，1次/日，血压基本控制在正常范围。体检：BP14.7/9.33kPa（110/70mmHg），心率100次/分，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
诊断：①十二指肠球部溃疡并出血；②高血压病。
诊疗计划：①护理：一级护理；②饮食：禁食；③化验：急查血常规、血型，血糖，肝、肾功能及电解质，查血、尿、便常规及大便潜血试验，手术感染八项，生化全套，血沉等；④检查：心电图、腹部B超、急诊电子胃镜；⑤治疗方案：抑酸、止血、补液等对症支持治疗。
彭XX2018年 8月24日周X主治医师
查房记录
周X主治医师上午查房，听取病历汇报后指示：病人既往十二指肠球部溃疡病史多年，曾间断出现上消化道出血，本次再发呕血及黑便，无明显腹痛，诊断考虑为十二指肠球部溃疡。目前病人病情不稳定，出血未完全停止，建议行急诊电子胃镜检查。已向家属讲明，急诊内镜检查的必要性，家属表示理解，并签署了特殊检查知情同意书。
陈X
2018年 8月24日16：00今日行急诊电子胃镜检查。提示十二指肠球部溃疡并活动性出血，行镜下注射止血治疗，以7%高渗盐水加肾上腺素液1mg出血血管周围局部多点注射，并行胃镜下10%孟氏液喷洒止血，病人突然出现面色苍白、大汗，烦躁不安，心率110次/
分，及时给予悬泽红细胞1U静脉滴注，地西泮10mg，非那根25mg肌内注射镇静，病人症状缓解。护送安返病房。
陈X
2018年 8月25日毛XX主任
查房记录
病人生命体征平稳，急诊胃镜镜下注射治疗后未再出现呕血及黑便情况，说明止血治疗有效。毛主任查房后指示：病人诊断明确，治疗有效，可继续目前治疗，同时注意观察生命体征变化，防止再发上消化道出血。已遵嘱执行。部分化验检查结果回报：血常规：WBC14.2X109/L，N79%，RBC3.45X1012/L，Hb76g/L，生化全套：血糖8.2mmol/L，尿、粪常规未见异常，粪潜血试验（+），凝血三项、血沉结果未见异常，手术感染八项结果正常。因病人既往无糖尿病病史，血糖增高考虑与输液有关，择期复查血糖。心电图结果：窦性心律，不正常心电图：①左心室高电压；②T波改变。腹部B超结果：脂肪肝，胆、脾、双肾未见异常。
陈X2018年 8月30日
近目病人一般情况可，无特殊不适主诉。排便为黄色成形便，化验检查大便潜血试验阴性。复查血常规及血糖均正常。治疗：口服奥美拉唑（洛赛克）早20mg、晚20mg，果胶铋100rmg口服3次/日，以保护胃黏膜，因出血已停止，可开始抗幽门螺杆菌治疗，加用克拉霉素0.5g，2次/日，共7日。继续目前治疗，如病情无特殊变化，观察几日后可出院，院外口服药物治疗。
陈X
出院小结
2018年 9月4日
姓名：王XX，性别：男，年龄：54岁，单位职业：中国XXX建设总公司职工。
入院日期：2018年 8月23日，出院日期：2018年 9月4日，共住院12天。
入院情况：病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便，呕吐物为咖啡色伴食物残渣，伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛，曾在我科住院治疗，胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡，经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗，多于过度劳累后及秋冬季易发病，需间断服用“洛赛克、吉福士”等药物治疗，病情基本稳定。但此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次，总量约300rml，并解不成形黑便1次，量约600ml，期间无明显腹痛，病人无发热、黄疸，无头绿及心悸，急送我院急诊科，以“十二指肠球部溃疡并出血”收入我科。入院查体：一般情况可，心肺未查及阳性体征，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
入院诊断：①十二指肠球部溃疡并出血；②高血压病。
诊疗经过：经血、尿、便常规，大便潜血试验、生化全套，血型，手术感染八项、心电图、腹部B超、胸部正侧位及急诊胃镜等检查，诊断为：①十二指肠球部溃疡并出血；②高血压病。经过止血、补液、制酸、保护胃黏膜等治疗。
出院时情况：一般情况可，大便转为黄色，无黑便，化验检查：大便潜血试验为阴性。
出院诊断：①十二指肠球部溃疡并出血；②高血压病。
出院医嘱：①继续口服制酸、保护胃黏膜及抗Hp等治疗：口服奥美拉唑（洛赛克）早20rmg、晚20mg，果胶铋100mg，口服，3次/日，克拉霉素（共7日）0.5g，2次/日。②1个月后返院复查胃镜；③注意饮食卫生，勿食生冷刺激性食物。
陈X
