心血管内科病历
一、心血管内科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，但应注意以下几点：
（一）病史
对先天性心脏病者当询问清楚首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损伴艾森门格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞榨感，应细致询问发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及有关症状等。有心力衰竭、心律失常者应询明首次出现症状的时间、可能诱因、活动能力、治疗经过及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去做过的检查，也应尽可能将确切的结果摘要在病史中介绍。
（二）体格检查
要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑、耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压，连测3天，必要时要停用降压药后观察基础血压，初患高血压者，必要时尚须测两侧上、下肢及卧、立位血压，以检出主动脉缩窄等症。心脏体征要注意视、触、听等体征。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查
心血管病例除做常规检验外，一般均应做心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情做有关特殊检查，包括心电图运动试验（二阶梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗死等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶谱等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血做细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。
二、心血管内科住院志示例
入院记录
姓名：李白
单位职业：北京市XXX建筑工程处一般人员
性别：男
家庭地址：北京市XXX建筑工程处
年龄：49岁
入院日期：2018年 9月3日21：50
婚否：已婚
病史采取日期：2018年 9月3日22：00
籍贯：北京
病史记录日期：2018年 9月3日22：00
民族：汉
病情陈述者及可靠程度：本人可靠
主诉阵发性胸痛半天。
现病史病人于今日下午13时突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油”1片后，约2分钟后缓解，今日下午16时因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于外院，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，诊断为“急性冠状动脉综合征”，给予“硝酸甘油”注射液10mg静脉滴注后症状稍有缓解，转入我院急诊科，诊断为“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。发病以来，精神饮食差，大便未行，小便正常。
既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”等传染病病史。定期预防接种。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：2013年 起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50ml，冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，无胸闷、燃气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、泛酸、暖气、呕血及黑便史。泌尿生殖系：无尿急、尿频、尿痛、血尿及排尿困难史。
内分泌及代谢：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
血液系：无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，无传染病人接触史。吸烟指数：60支/日X40年，否认冶游史。25岁结婚，生育一子一女。
家族史父母体健，妻子及子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。
体格检查
一般情况体温35.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压18.7/11.2kPa（140/85mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅无畸形、无压痛，无外伤及簸痕，头发色泽正常，无秃发。
眼部眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿，眼球活动正常。结膜轻度充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大等圆，对光反应良好。耳部耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痴，鼻中隔无弯曲，嗅觉正，鼻窦区无压痛。
口腔口唇无发绀、无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红。
颈部柔软，对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常。肋弓角约90°，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音，未闻及干、湿音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动于左腋前线第6肋间，波动范围正常。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动于左腋前线第6肋间处，心前区无抬举样搏动、未触及细震颤。
叩诊：心浊音界不扩大，大小如右表。
听诊：心率82次/分，律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2无亢进及分裂，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹无膨隆，两侧对称，腹壁静脉无曲张，腹式呼吸存在，未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阴性。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻及气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。卑丸及附睾正常，无压痛。阴囊无水肿、充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
奇柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部无凹陷性水肿。四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无柞状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴宾斯基征阴性，凯尔尼格征阴性。
检验及其他检查
血常规：RBC 5X1012/L，Hb138g/L，WBC 18.7X109/L，N61%，L37%，M2%。
X线：胸透示心影正常，肺内无明显瘀血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧膈肌光整，肋膈角锐利。
心电图：窦性心律，V1~V6ST-T改变，T波倒置。
小结病人男性，49岁，起病急骤。今日下午13时突然出现胸痛、胸闷，服用
“硝酸甘油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，诊断为“急性冠状动脉综合征”，给予扩血管治疗后有好转。人科后胸痛、胸闷症状略有缓解。体温35.4℃，体格检查无明显异常。WBC18.7X109/L，N61%。心电图Vi~V6 ST-T改变。
最后诊断
1.急性侧壁、前间壁心内膜下心肌梗死急性冠状动脉综合征PTCA+支架术后
2.慢性支气管炎
黄XX2018年 9月3日22：002018年 9月4日
首次病程记录
2018年 9月3日21：00
姓名：李白
性别：男
年龄：49岁
单位职业：北京市XXX建筑工程处
因“阵发性胸痛半天”于2018年 9月3日20：00入院。
综合病例特点：
1.中年男性。
2.病史要点病人于今日下午13时无何诱因突然出现胸痛、胸闷，含服“硝酸甘油”1片后，约2分钟后缓解，今日下午16时因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于外院，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，诊断为“急性冠状动脉综合征”，给予“硝酸甘油”注射液10mg静脉滴注后症状稍有缓解，转人我院急诊科，以“急性冠状动脉综合征”收住我科。发病以来，精神饮食差，大便未行，小便正常。
3.既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，否认“高血压”，“心脏病”、“糖尿病”等其他系统疾病病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史，定期预防接种。
4.查体体温35.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压18.7/11.2kPa（l40/85mmHg）。神志清楚，瞳孔等大等圆，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。
5.辅助检查心电图：广泛的ST段改变，T波倒置；血常规：WBC18.7X109/L。拟诊讨论：病人男性，49岁，起病急骤。今日下午13时突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，诊断为“急性冠状动脉综合征”，给予扩血管治疗后有好转。体温35.4℃，体格检查无明显异常。WBC18.7X109/L，N61%。心电图V1~V6ST-T改变。
诊断：①冠心病，急性冠状动脉综合征；②慢性支气管炎。
诊疗计划：①护理：按心内科护理常规一级护理；②饮食：低盐低脂饮食；③化验：急查心肌酶，血、尿、便常规，生化全套；④检查：心电图、心脏彩超；⑤治疗方案：持续吸氧、持续心电、血压监测，扩张冠状动脉、抗凝、镇静、止痛及对症治疗，请示上级医师指导治疗。
陆XX
2018年 9月4日8：00
黄XX副主任
查房记录
病人于早6时再次出现胸痛，伴肩部放散痛，持续不缓解，含服“硝酸甘油”无效，肌内注射哌替啶50mg，疼痛略缓解，急查心电图示：V1~V6 ST段下移0.1～0.2mV，急查心肌酶示正常，2小时后CK288U/L，CKMB36U/L，均明显高于正常，黄主任指示：根据心电图改变及心肌酶动态改变诊断“急性心内膜下心肌梗死”，是急诊冠状动脉造影术的适应证，以挽救受损心肌细胞，改善心肌缺血。行术前准备，备皮、做碘过敏试验、签手术自愿书、术前讨论、领导审批，已执行。
陆XX
术前讨论
2018年 9月4日8：15
地点：心内科医师办公室。
参加人员：李白主任、黄XX副主任、魏XX主任、谈XX副主任医师、王XX、张XX主治医师、进修、实习医师若干名。
主持人：李白主任。
讨论记录：经治医师汇报病历（略）。
黄XX副主任：病人为中年男性，起病急，反复胸痛，经扩血管药物治疗效果差，且再次出现胸痛，放射痛，查心电图及心肌酶均有动态变化，符合“急性心内膜下心肌梗死”诊断，为挽救心肌细胞，急诊行冠状动脉造影术检查冠状动脉血管，并视情安放支架。
李白主任：病人急性冠状动脉综合征诊断明确，梗死时间在4个小时之内，是急诊冠状动脉介人的明确适应证，迅速进行术前准备工作，尽快进行冠状动脉造影检查，明确“犯罪血管”后及时予以开通，术前术中作好抢救准备，并评估病情以及目前治疗的可能预后。
陆XX
手术报告
姓名：李白，性别：男，年龄：49岁，单位职业：北京市XXX建筑工程处职工。
诊断：冠心病急性心内膜下心肌梗死。
诊断依据：病人于入院当日下午13时无何诱因突然出现胸痛、胸闷，含服“硝酸甘油”1片后，约2分钟后缓解，当日下午16时因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放射，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于外院，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，诊断为“急性冠状动脉综合征”，给予“硝酸甘油”注射液10mg静脉滴注后症状稍有缓解，转入我院急诊科，诊断为“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。发病以来，精神饮食差，大小便正常。入院经扩张冠状动脉对症治疗，病情出现反复，再次出现胸痛，急查心电图示：Vi～V6ST段下移0.1~~0.2mV，急查心肌酶示正常，2小时后CK 288U/L，CKMB36U/L，均高于正常，是急诊行冠状动脉造影检查的指征，观察是否存在冠状动脉病变，以便进一步治疗。
手术指征及预后：为明确冠状动脉病变情况及冠状动脉搭桥指征，需行冠状动脉造影，必要时行PTCA+支架术。目前无禁忌。术中术后可能出现：麻醉意外、心脏骤停，呼吸骤停，猝死；大出血，皮下血肿；导管折断，血管破裂，心脏破裂；伤口感染，感染性心内膜炎；肺栓塞；手术不成功及不可预知情况等可能危及生命或致残。
如手术顺利则预后良好。
术前准备：①出疑血时间、血常规、心电图等检查；②科内讨论；③病人家属同意手术并签字；④术前备皮；⑤青霉素皮试、碘过敏试验；⑤请院领导审签。
手术日期：2018年 9月4日
拟手术名称：冠状动脉造影术术者：李白助手：黄XX
拟用麻醉：局麻经治医师：陆XX
科主任：李白院首长意见：
介入治疗记录
手术日期：2018年 9月4日
手术名称：CAG+PTCA+Stent术术前诊断：急性心内膜下心肌梗死
术后诊断：冠心病
手术者：李白助手：黄XX麻醉方法；局麻麻醉者：术者
灌注师：无护士：齐XX
手术经过：病人取平卧位，常规消毒铺单后右腹股沟区1%利多卡因局部麻醉，Scldinger、s法穿刺右股动脉成功后保留导丝，送人6F动脉鞘管、注入肝素3000U。分别送入Judkins5FR4导管至右冠状动脉，应用碘普胺（优维显）370造影剂行右冠状动脉造影，右冠状动脉中段及后降支发出前两处50%~70%狭窄，右冠状动脉远端向左前降支发出侧支循环I级。更换6FLA指引导管至左冠状动脉，造影见左主干末端完全闭塞，静脉应用肝素7000U，将0.014英寸导丝送入左前降支第一对角支远端后将Biotronic 2.5/20mm 球囊至病变处，应用8~10atm持续扩张30秒，退出球囊，造影见左主干发出左前降支及左回旋支处三岔口病变，左前降支内75%～90%狭窄，将0.014英寸导丝送人左前降支第二对角支远端后将2.5/20rmrm球囊至病变处，应用8~10atm持续扩张30秒，退出球囊。再将AVES735/18rmm支架送至病变处，应用8~~14atm持续扩张30秒，退出球囊，复行造影见支架远端仍有70%狭窄，TIMI血流Ⅲ级，左回旋支及第一对角支消失，将0.014英寸导丝送人左前降支第一对角支远端后将Biotronic 2.5/20rmm球囊至病变处，应用8~10atm持续扩张30秒，退出球囊，造影见第一对角支血流恢复，近端70%狭窄。造影剂总量200ml。术中左主干开通后出现再灌注性心律失常，心电监护示窦性停搏、交界区性心律，经胸外按压，阿托品1rmg静脉注射后恢复窦性心律。术毕，伤口局部加压包扎后平车送回病房。医嘱：氯吡格雷75mg，1次/日（首剂300mg）口服，连续静脉滴注硝酸甘油，右下肢制动，观察心率、血压变化，抗感染治疗。
黄XX
2018年 9月4日
术后病程记录
2018年 9月4日10：00李白主任
查房记录
病人术后第1天，术程顺利，术后无不适主诉，查体：体温37.5℃，呼吸20次/分，血压14.7/8.66kPa（110/65mmHg），双肺未闻及音，心率74次/分，律整，查动脉血气分析：氧分压、二氧化碳分压、血pH值正常，急查床边心电图示：I、aVL呈QR波，V~V6导联R波逐渐变小，T波倒置，诊断为急性侧壁、前间壁心内膜下梗死，继续给予硝酸甘油持续静脉滴注，李白主任查房指示，病人体温升高考虑心肌梗死坏死物质吸收，因病人既往有慢性支气管炎病史，遂不能排除感染，停青霉素，改用新瑞普欣广谱抗生素，加强抗感染治疗。密切注意病人病情变化，持续心电血压监测、注意伤口有无出血及足背动脉搏动情况，注意右下肢制动，连续3天复查心肌酶，已执行。
陆XX
2018年 9月5日
术后第2天，病情较稳定，无胸痛、胸闷，无发热，持续心电血压监测示：血压16.0/8.okPa（120/60mmHg），心率65次/分，律整，给予换药见伤口无渗血，无血肿，愈合好，今日停心电血压监测，药物治疗不变。复查心肌酶：CK256CU，CKMB24CU，LDH260CU，仍高于正常，明日复查。
陆XX
出院小结
2018年 9月15日
姓名：李白，年龄：49岁，性别：男，单位职业：北京市XXX建筑工程处一般人员。
入院日期：2018年 9月3日，出院日期：2018年 9月15日，共住院12天。
入院情况：病人于入院当日下午13时突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油”1片后，约2分钟后缓解，当日下午16时因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于外院，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，诊断为“急性冠状动脉综合征”，给予“硝酸甘油”注射液10mg静脉滴注后症状稍有缓解，转入我院，以“急性冠状动脉综合征”收住。
入院诊断：①冠心病，急性冠状动脉综合征；②慢性支气管炎。
诊疗经过：入院经扩冠对症治疗，病情出现反复，再次出现胸痛，急查心电图示：Vi~Ve ST段下移0.1~0.2mV，急查心肌酶示正常，2小时后CK 288CU，CKMB36CU，均高于正常，诊断为：①冠心病，急性心内膜下心肌梗死；②便性支气管炎。
急诊行冠状动脉造影术及支架植人术，术后给予持续吸氧、持续心电血压监测，扩张冠状动脉、抗凝及对症治疗。
出院时情况：病人一般情况好，无心绞痛发作，各项生命体征平稳，病情稳定。出院诊断：①冠心病，急性侧壁、前间壁、心内膜下心肌梗死，PTCA+支架术后；②慢性支气管炎。
出院医嘱：①按时服药：氯吡格雷75mg，1次/日，口服3~~6个月；长期口服硝酸异山梨酯10mg，3次/日，阿司匹林80rmg，1次/日，美托洛尔25mg，2次/日，欣康缓释片40mg，2次/日等药。②注意门诊查心率、血压，定期复查肝功能、血常规、血脂、心电图等；③避免劳累、情绪激动和强体力活动。
陆XX
