传染科病历单书写内容及要求
一、传染科病历单书写内容及要求
入院记录按第一章要求写，但对下列各项应特别注意：
现病史现病史是对病人本次疾病自发病到就诊前情况的详细记述，要求按时间顺序记录。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况发病的可能原因和诱因、首发症状发病时间（在外地发病，记录发病地点）。
2.起病的缓急，有无前驱症状（即毒血症症状），如发热、头痛、乏力等轻度全身反应。
3.按所患传染病的特殊症状出现的先后有层次地描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间，演变发展情况以及伴随的症状。
（1）有发热者应记录发热出现时间、温度高低、热型、持续时间及伴随症状；发热时其他症状有否加重；热退急缓，是否伴随出汗、其他症状减轻或消失。发热是否伴有腹痛、腹泻、脓血便、黏液便；是否伴有头痛、腰痛及眼眶痛；是否伴有皮疹或出血点；是否伴有寒战、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发绀；是否伴有头痛、呕吐、抽搐、惊厥、昏迷等。
（2）有皮疹者应记录皮疹的形态、大小、分布部位、出现顺序与出现日期；是否伴有发热、淋巴管炎、乳糜尿；是否伴有肌肉关节酸痛、眼眶痛、腰痛，出血倾向，血尿、尿少；是否伴有高热、头痛、呕吐、昏迷、意识障碍、惊厥、瘫痪等神经系统症状。
各种发疹性传染病都有其特殊性，在鉴别诊断上有重要意义。
（3）有恶心与呕吐者应记录出现时间、持续时间及程度（次数），呕吐前是否有恶心，呕吐是否为喷射状，吐后是否感轻松；有无引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。呕吐是否伴有剧烈头痛、肠绞痛及黄疸等。
（4）有腹泻者应记录出现时间、大便性状、每日便次及持续时间。大便性状因病因不同可表现为：大便稀薄或水样，伴有未消化的食物残渣；大便带脓血、黏液；大便呈血水样或洗肉水样；大便内含有大量脂肪及泡沫、气多而臭；大便呈米水样等。腹泻是否伴有腹痛、呕吐、里急后重、发热等；有无引起水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
（5）有黄疸者应记录尿色是否加深，是否伴有乏力、纳差、恶心、呕吐等症状和肝功能异常；尿是否呈酱油色（血红蛋白尿），是否伴有寒战、高热、肌肉酸痛；大便颜色是否变浅或呈灰白色，皮肤是否瘙痒；黄疽是否伴有寒战、高热、腹痛、腹水、上消化道出血等。
（6）有呼吸道症状者应记录咳嗽的频度、有无咳痰、痰的性状，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、烦躁不安等。
（7）有意识障碍者应记录意识障碍的表现和程度，即意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）；意识障碍是否伴有发热、头痛、呕吐、抽搐、惊厥；是否伴有高血压病和糖尿病；是否为有机磷、巴比妥中毒或休克等。
4.病情的发展变化情况包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，好转或加重的因素等。
5.诊疗经过入院前在本院或外院曾做过何种检查，检查日期及结果怎样，诊断何病以及治疗情况，尤其注意各种病因特效治疗，如抗病毒治疗、抗生素或激素治疗等，用药名称、剂量、用法、时间、效果及反应等，应重点扼要地加以记录。
6.一般情况包括发病后的精神状态、体力、食欲、睡眠和体重等变化。与鉴别诊断有关的阳性或阴性情况也应记录。
流行病学史传染病科病历可将传染源接触史与预防接种史作为“流行病学史”成一自然段写在现病史后面。
1.传染源接触史记录发病前有无传染源接触史，接触方式包括：家庭及周围人群中有无类似病例及有无带菌者或抗原携带者；有无输血或血制品史；有无使用不合格一次性无菌医疗器械史；起病前数小时至数日内有无不洁饮食史，其种类、数量、同食者的发病情况；有无到疫区旅居史；有无疫水、家畜排泄物接触史；有无野外作业史、鼠螨接触史、虱蚤叮咬史；有无吃过病死的畜肉或被动物咬过的食物；有无皮毛接触史；有无犬、猫、鼠、猪、狼咬伤史及被病畜唾液污染皮损处史；有无吸毒注射史或性乱交史；有无毒物及药物接触史等。应记录接触的时间、地点及程度。
2.预防接种史有预防接种史者应询问接种疫苗的名称、时间、次数及反应。
体格检查应详细全面系统检查，特别注意：
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志状况。
2.皮肤色泽、有无黄染，有无皮疹、出血点及其部位、形态、大小、颜色及数量。
3.全身及局部淋巴结有无肿大。
4.眼结膜有无充血，巩膜有无黄染，口腔黏膜有无麻疹黏膜斑、黏膜疹，扁桃体大小，有无白喉假膜。
5.两肺呼吸音性质，心界、心率、心律，各瓣膜区心音的性质，有无杂音、奔马律、心包摩擦音。
6.肝脾大小（必要时用图表示）、有无包块、触痛、移动性浊音。
7.双下肢有无水肿。
8.有无病理反射、脑膜刺激征。
二、传染科住院志示例
入院记录（简约式）姓名：徐XX籍贯：山东省潍坊市
性别：男性 单位职业：北京市XXX医院干部
年龄：56岁 发病日期：2013年
3月31日
婚否：已婚 入院日期：2013年
4月7日5：00
民族：汉族 病历来源：病人本人 可靠
主诉发热7天，咳嗽5天。
现病史病人发病前4天一直从事“传染性非典型肺炎”的放射诊断工作，工作劳累，与“传染性非典型肺炎”病人有密切接触。7天前自觉无明显诱因出现发热，测体温38.7℃，无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛；无恶心、呕吐；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状，无皮疹，自服“感目清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物2天，未见体温下降，4月1日在北京某医院行血常规及胸片检查未见明显异常，因存在发热，给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”、“脂肪乳”、“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降，4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”，继续给予上述治疗，2天后体温仍未下降并开始出现咳嗽，主要表现为干咳，无痰，无胸痛、胸闷、心慌、咽痛、呼吸困难等伴随症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”；血常规：
WBC5.6X109/L、N58%、L18%，RBC5.35X1012/L、Hb 156g/L、PLT134X109/L，拟诊“传染性非典型肺炎”收入院。自发病以来，病人精神好，食欲可，大小便无异常。
流行病史病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史，属群体发病病人之一，目前尚无明确传染他人证据。
既往史平素体健，无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，无“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史生于原籍，30年前来北京，无明确疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
已婚。
家族史父母健在，爱人及1个女儿身体均健康。家族中无类似传染病史及遗传病史。
体格检查体温38.5℃，脉博96次/分，呼吸28次/分，血压16.7/10.7kPa（125/80mmHg）。发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可，应答切题，定向力、记忆力、计算力无异常。面色红润，全身皮肤黏膜未见黄染，无瘀点、瘀斑，肝掌阴性，蜘蛛痣未见。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力粗测未见异常。耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，听力无异常，双侧乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔无阻塞，嗅觉无异常，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，齿龈无出血及肿胀，口腔黏膜未见溃疡及色素斑，苔薄白，舌质红，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大，咽无充血，咽反射存在。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大、结节，未触及细震颤。胸廓无畸形，运动无受限，胸壁无水肿，肋骨无压痛，双乳房对称，无红肿、压痛，无肿块，呼吸匀称，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩诊呈清音，右上、中肺呼吸音粗，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下约2crm，质软，表面光滑无触痛，莫菲征阴性，脾肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各关节活动好，无红肿，棘突无压痛，双下肢无水肿。肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝、跟腱反射等生理反射存在，巴宾斯基征、布鲁津斯基征、凯尔尼格征等病理征未引出。扑螺样震颤阴性。
辅助检查：门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”。
实验室检查:血常规：WBC5.6X109/L、N58%、I18%，RBC5.35X1012/L、Hb 156g/L、PLT 134X109/L.
传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎
2013年 4月7日 2013年 4月7日入院记录（标准式，以下不再专门标注）
姓名：徐XX籍贯：山东省潍坊市
性别：男性单位职业：北京市XXX医院干部
年龄：56岁发病日期：2013年 3月31日
婚否：已婚入院日期：2013年 4月7日5：00
民族：汉族病历来源：病人本人可靠
主诉：发热7天，咳嗽5天。
现病史：其发病前4天一直从事“传染性非典型肺炎”的放射诊断工作，工作劳累，与“传染性非典型肺炎”病人有密切接触。7天前自觉无明显诱因出现发热，自测体温38.7℃，无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛；无恶心、呕吐；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰、胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状，无皮疹，自服“感冒清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物2天，未见体温下降，4月1日在北京某医院行血常规及胸片检查未见明显异常，因存在发热，给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”、“脂肪乳”、“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降，4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”，继续给予上述治疗，2天前体温仍未下降并开始出现咳嗽，无明显诱因并与时间无关，主要表现为干咳，无痰、胸痛，无胸闷、心慌、咽痛、呼吸困难等伴随症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC5.6X109/L、N58%、L18%，RBC
5.35X1012/L、Hb156g/L，PLT134X109/L，拟诊“传染性非典型肺炎”收入院。
自发病以来，病人精神好，食欲可，大小便无异常。
既往史平素体键，无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，预防接种史不详。流行病史病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史，属群体发病病人之一，目前尚无明确传染他人证据。
系统回顾
五官器：无视物模糊，眼睑无水肿，巩膜未见黄染；无耳鸣、耳聋；无鼻出血；无牙痛、牙龈出血。
呼吸系：见现病史。无长期盗汗、消瘦，无胸痛，无咳痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：无心悸、心前区疼痛、下肢水肿史。
消化系：无泛酸、暖气、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐、呕血、黑便史。
泌尿生殖系：无排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿。
内分泌及代谢系：无畏寒、怕热、多汗、乏力，无视力障碍、烦荡、多尿、明显消瘦，无毛发增多或脱落、无性功能改变史。
造血系：无乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退；无皮肤黏膜苍白、出血点、瘀斑及肝脾大，骨骼痛史。
神经精神系：无嗜睡、意识障碍、晕厥、瘫痪、痉挛、视力障碍、性格失常、感觉及运动障碍、定向力障碍史。
运动系：无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、摊痪等；无关节红肿、疼痛、畸形、运动障碍史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，30年前来北京，无明确疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
已婚。
家族史父母健在，爱人及1个女儿身体均健康，家族中无类似传染病史及遗传病史。
体格检查
一般状况体温38.5℃，脉博96次/分，呼吸28次/分，血压16.7/10.7kPa（125/80mmHg）；身高170crm，体重70kg。营养中等，步人病房，自动体位，查体合作。神志清楚，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。
皮肤黏膜：面色晦暗，全身皮肤、巩膜未见黄染，未见瘀点、瘀斑，皮肤黏膜温度较高。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颅：大小正常，无畸形，头发分布均匀，触诊头部无搬痕、压痛及包块。
眼部：眼裂正常，眼睑无水肿，眼球运动正常，睑结膜未见出血点、水肿，巩膜未见黄染，瞳孔等大、等圆，对光反射、调节反射、集合反射均存在。
耳部：耳郭外形正常，无外耳道分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：外形正常，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻窦无压痛。嗅觉无异常。
口腔：呼气气味正常，无肝臭，口唇无发绀，无疱疹，牙齿排列正常，无龋齿、缺损，牙龈无红肿、溢血、溢脓，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，扁桃体未见肿大，无充血，咽部未见红肿、出血，声音无嘶哑，吞咽反射正常。
颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大及细震颤，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。胸骨无压痛，双侧乳房对称，未触及肿块。
肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙未见异常。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语音震颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：叩诊音正常，两侧肺下界大致相同，位于锁骨中线第5肋间，腋中线第7肋间，肩那线第9肋间。移动度约7cm。
听诊：右上、中肺呼吸音粗，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起、凹陷。
触诊：心尖搏动位置正常，于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如右：
听诊：心率96次/分，律规整，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩接音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，未及奇脉、脉搏短绌、水冲脉，脉率96次/分。
周围血管征指甲末端未见毛细血管活动征，股动脉未闻及枪击音。
腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，腹式呼吸均匀、规整，未见静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
触诊：腹壁软，无压痛、反跳痛、液波震颤及振水音，未触及腹部包块，肝剑突下约2cm，质软，表面光滑，无触痛，肋下未触及。脾肋下未触及。莫菲征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝、脾、双肾区无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3次/分，无亢进，左右上腹未闻及收缩期血管杂音。
距门与直肠及外生殖器未查。
柱无畸形，棘突无压痛、叩击痛，活动度正常。
四肢未见畸形、状指、水肿、肌萎缩、静脉曲张，关节无红肿、压痛、畸形、运动障碍，关节活动不受限，可触及足背动脉搏动。
神经反射四肢运动及感觉正常，肌张力、肌力正常，腹壁反射正常。肱二头肌、肱三头肌反射正常。膝腱反射正常。Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Chadchock征阴性，Hoffrmann征阴性，Kcrnig征阴性，Brudzinski征阴性。扑翼样震颜阴性。
辅助检查门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”。
实验室检查血常规：WBC5.6X10/L、N58%、L18%，RBC5.35X1012/L、Hb 156g/L、PLT134X109/L。
小结病人徐XX，男性，56岁，放射科医师，发病4日前有明确“非典型性肺炎”病人密切接触史，属群体发病病人之一。7天前自觉无明显诱因下出现发热，自测体温38.7℃，自服“感冒清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物未见体温下降，4月1日外院行血常规及胸片检查未见明显异常，因发热，给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降，并出现干咳，无痰。查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压16.7/10.7kPa（125/80mmHg），外周血氧饱和度96%，神志清楚。双肺呼吸音减低，以中上肺为主，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。辅助检查：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC5.6X109g/L、N58%、L18%，RBC 5.35X1012/L、HD 156g/L、PLT 134X109/L.
初步诊断
传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎
李白李白x
2013年 4月15日2013年 4月7日
首次病程记录
2013年 4月7日6：00
姓名：徐XX年龄：56岁
性别：男性单位职业：北京市XXX医院干部
因“发热7天，咳嗽5天”于今日5：00入院。
综合病例特点：
1.中年男性，急性发病，病情进展迅速。
2.流行病学史病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史，属群体发病病人之一，目前尚无明确传染他人证据。
3.病史要点其发病前4天一直从事“传染性非典型肺炎”的放射诊断工作。
7天前出现发热，自测体温38.7℃，无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛；无恶心、呕吐；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状，无皮疹，自服“感冒清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物2天，未见体温下降，4月1日在武警XX队医院行血常规及胸片检查未见明显异常，给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”、“脂肪乳”、“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降，4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”，继续给予上述治疗，
2天前体温仍未下降并开始出现咳嗽，表现为干咳，无痰，无胸痛、胸闷、心慌、咽痛、呼吸困难等伴随症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC5.6X109/L、N58%、L18%，RBC5.35X1012/L、Hb 156g/L、PLT134X109/L。拟诊“传染性非典型肺炎”收入院。自发病以来，病人精神好，食欲可，大小便无异常。
4.既往史平素体健，无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，无“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
5.查体体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压16.7/10.7kPa（125/80mmHg），外周血氧饱和度96%，神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，球结膜无充血。咽部无充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音减低，以中上肺为主，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
6.辅助检查门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC5.6X109/L、N58%、L18%，RBC 5.35X1012/L、HGB 156g/L、PLT134X109/L。
拟诊讨论：
病例特点：①病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史，属群体发病病人之一。②起病急，以发热、咳嗽为主要临床表现，体温最高38.7℃。③检查血常规未见白细胞及中性比例升高，可见淋巴细胞比例降低。④胸片见“右肺中叶炎症”，查体可见双肺呼吸音减低，以中上肺为主，外周血氧饱和度偏低。⑤经过抗生素（左氧氟沙星）治疗无效。根据其病例特点，该病人符合我国公布的诊断标准：①+②+③+④+⑤，故诊断为：传染性非典型肺炎。
鉴别诊断：①普通感冒及流行性感冒：病人也以发热为主要表现，化验检查也可出现白细胞及淋巴细胞比例减少，但是其临床上多出现明显卡他症状，胸片检查较少出现肺部炎症表现；②细菌性肺炎、真菌性肺炎、肺结核：病人无血自细胞及中性比例升高，胸片表现也不符合，抗生素治疗无效。根据以上分析，上述疾病可基本排除。此外，由支原体及衣原体感染后形成的非典型性肺炎也有上述表现，虽早期胸片多提示存在间质性肺炎表现，但是仍应注意，可完善相关抗体检测后排除。
初步诊断：传染性非典型肺炎
诊疗计划：①即刻填报北京市及军内“非典型肺炎”报告表并分别传真至北京及军内疾病预防控制中心。②一级护理，零号饭，面罩吸氧、报病重。③复查血常规明确病情变化。尿常规、便常规、血沉，生化全项、血细菌培养，检测肺炎衣原体及支原体，于发病10天后检测血清SARS病毒抗体，复查胸片。④治疗：a.治疗原则：目前病人已经处于病情进展期，呼吸次数已经接近30次/分，虽然目前无明显呼吸闲难症状，但是仍应警惕其向重症SARS方向发展可能，主要治疗原则为积极进行病情监测，给予氧疗，注意控制体温，目前可继续给予抗病毒治疗，停用抗感染治疗，注意复查血常规及胸片变化情况，必要时给予激素治疗。b.具体治疗方案：按呼吸道传染病消毒隔离，加强病房管理，严禁病人外出和探视；面罩吸氧、卧床休息；静脉滴注利巴韦林抗病毒治疗；其他对症支持治疗，如静脉补充能量等；根据病情变化及时应用激素治疗。
李白
2013年 4月8日14：30李白副主任
查房记录
病人体温再次出现升高，最高体温38.8℃，咳嗽、胸闷仍明显，无痰。急查胸片结果回报：双侧肺尖及右肺中叶炎症。化验检查：A/G35/21g/L，Bil（总胆红素/直接胆红素）8.1/2.8umol/L，ALT40U/L、AST 62U/L、ALP 73U/L、GGT 180U/L、TBA 2umol/L，LDH 407U/L、HBDH 312U/L、CK 485U/L、CKMB 19U/L，Cre 84utmol/L、UREA 4.8mmol/L，UA 270utmol/L，Ca 2.25mmol/L，P0.97mrmol/L，GLU 5rmmol/L，FE 11urmol/L，TC 4.4mrmol/L，TG 1.1mmol/L，Na 140.4mmol/L、K4.2mmol/L、Cl 98.8mrmol/L；血常规：WBC5.3X109/L、N58%、L15%，RBC
5.36X1012/L、Hb157g/L，PLT136X10/L。尿常规及大便常规正常，镜检阴性。
肺炎衣原体抗体及肺炎支原体抗体检测阴性。血气结果pH7.38，PCO231.4mmHg，PO2 80.4mmHg，SaO2 95.36%。今日李白副主任看过病人后分析如下：①胸片进展迅速，出现多叶病变，支
持传染性非典型肺炎（重症）诊断。②化验检查见肺炎衣原体抗体及肺炎支原体抗体检测阴性，可排除衣原体及支原体肺炎。③其出现发热，并伴有明显胸闷，检查血常规可见白细胞、淋巴细胞及其比例均下降，肺部阴影进展24小时内便超过50%，病情迅速恶化，已经进入极期，符合国家卫生部公布的激素应用指征，本着不应过量、早期应用、足量及个体化的原则，可给予甲泼尼龙320mg/d，起到抗炎、抗毒素、抗过敏及预防休克的作用，如症状缓解或肺部炎症吸收后应及时减量，病情稳定的情况下可3~~4天将激素量减半。在应用过程中应给予碳酸氢钠溶液激口，预防真菌感染；泮托拉唑钠胶囊抑酸，预防可能出现的消化道溃疡，监测血糖、电解质、血钙等的变化情况。目前病人检查可见AST、LDH、HBDH、CK均增高，表明其已经经过病毒增殖期，正在由免疫系统过度活跃期逐渐向肺、肾等多器官功能损害期发展，因此停用抗病毒治疗并电话向病人所在单位报告病情，希望其单位协助与家属进行沟通。由于老年病人容易进入极期并容易形成超级传播者，应注意防护。已执行。
李白
2013年 4月15日
病人无发热，仍诉咳嗽，胸闷较前缓解，应用激素后无咳痰、泛酸、黑便、精神紊乱、头痛、虹视等症状，胃纳可，夜眠一般，大小便正常。查体：体温36.5℃，R22次/分，面罩吸氧治疗中，3L/分，外周血氧饱和度98%，神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，球结膜无充血。咽部无充血，双侧扁桃体不大，未见红肿、脓点及淋巴滤泡。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
胸片提示：右肺肺尖及中叶炎症，左侧肺尖炎症消失。血常规：WBC10.4X109/L、N80%、L18%，RBC5.5X1012/L、Hb160g/L、PLT140X109/L。检查血清抗SARSCoV抗体阳性，复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙等均正常。目前病人检查血清抗SARSCoV抗体阳性并经其他实验室复查后明确，因此属于确诊病例。
现病人体温正常，胸闷较前缓解，查体见双肺呼吸音清晰。化验检查见淋巴细胞逐渐恢复，胸片炎症逐渐消散，病情好转，可将甲泼尼龙减少到160rmg/d，其余治疗不变。李白
出院小结
2013年 5月13日
姓名：徐XX，性别：男性，年龄：56岁，单位职业：XXX部队医院医生。
入院日期：2013年 4月7日，出院日期：2013年 5月13日，共住院36天
入院情况：病人有发热，咳嗽、胸闷明显。入院查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压16.7/10.7kPa（125/80mmHg），外周血氧饱和度96%，神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，球结膜无充血。咽部无充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音减低，以中上肺为主，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”；血常规：WBC5.6X109/L、N58%、L18%，RBC5.3X1012/L、Hb156g/L、PLT134X109/L。入院诊断：传染性非典型肺炎。
诊疗经过：入院后病人病情迅速恶化，发热仍明显，呼吸困难加重。查体见呼吸31次/分。面罩吸氧（4L/分）情况下外周血氧饱和度仅90%。急查胸片结果：双侧肺尖及右肺中叶炎症。化验检查：A/G 35/21g/L，ALT 40U/L、AST 62U/L、LDH407U/L、HBDH 312U/L、CK 485U/L、CKMB 19 U/L，Cr 84umol/L、UREA4.8mmol/L，UA 270umol/L；血常规：WBC5.3X10/L、N58%、L15%。血气结果pH7.38，PCO2 31.4mmHg，PO280.4mmHg，SaO295.36%，血清抗 SARSCoV抗体阳性，因此诊断为：传染性非典型肺炎（重症）。治疗上停用抗病毒治疗，给予甲泼尼龙320mg/d并同时给予相关预防感染、抑酸等治疗后病人胸闷症状逐渐缓解，胸片提示肺部炎症逐渐吸收，血常规提示其淋巴细胞逐渐恢复，未出现电解质亲乱及消化道溃疡等，激素停用后未见出现病情反复，胸片提示肺部炎症消失，血常规淋巴细胞恢复正常。
目前情况：病人现无发热、胸闷等症状。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压15.7/10.2kPa（118/77mmHg），外周血氧饱和度100%。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。胸片提示：右肺中叶炎症消散。血常规：WBC8.0X109/L、N60%、L23%，RBC5.54X1012/L、Hb 161g/L、PLT150X109/L。
复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙均正常。
目前诊断：传染性非典型肺炎（重症）出院医嘱：①注意休息及营养；②复查胸片、胸部CT、肝肾功能、电解质、血常规等。李白
